ЧАСТЬ 4. Страхование

 Глава 18. Экономические и социальные основы страхования

18.4. Медицинское страхование

             Медицинское страхование-это отношения по финансированию здравоохранения за счет страховых взносов работодателей, граждан и средств бюджета для возмещения ущерба застрахованным лицам в случае заболеваний, травм и для компенсации затрат медицинских учреждений. Медицинское страхование является одним из обязательных атрибутов целостной системы страховой защиты стран с социально ориентированной экономикой. Например, в США системы «Медикэр» - для пожилых граждан, «Медикэйд» - для бедных, безработных и инвалидов; в ФРГ - больничное страхование. Как правило, зарубежные системы медицинского страхования действуют на принципе софинансирования (участие работодателей, работников и государства, в основном, низового административного звена) и отличаются разнообразием форм и методов. Имеются коллективные (отраслевые), общественные (государственные) и индивидуальные (частные) системы медицинской страховой защиты. Законодательством предусматривается обязательное участие работодателей в уплате страховых взносов в фонды медицинского страхования. Формирование страховых фондов и их услуги дифференцируются в зависимости от доходов страхователей, статуса учреждения фонда, иногда - возраста застрахованных.

            В Казахстане накоплен определенный опыт организации медицинского страхования, но он был дискредитирован из-за низкого качества управления системой и ненадлежащим контролем за целевым и эффективным использованием мобилизуемых средств.

            Система медицинского страхования Казахстана характеризовалась следующими особенностями. Оно могло осуществляться в обязательной и добровольной формах. Граждане подлежали обязательному медицинскому страхованию, что гарантировало предоставление всем медицинской помощи.

            Работодатели могли добровольно страховать своих работников сверх взносов обязательного медицинского страхования, а граждане — дополнительно страховать свое здоровье за счет личных средств.

            Средства страхового медицинского фонда формировались по установленным нормативам за счет:

            страховых платежей работодателей на медицинское страхование своих работников;

            страховых платежей граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью;

            средств бюджета для медицинского страхования граждан, работающих в бюджетных организациях и неработающих граждан.

            Размер страховых платежей обязательного медицинского страхования устанавливается правительством от фонда оплаты труда и включается в себестоимость продукции, работ или услуг.

            Фонд и страхователь заключали договор обязательного медицинского страхования, согласно которому страхователь обязуется уплатить фонду страховые платежи, а фонд обязуется при наступлении страхового случая возместить расходы, понесенные медицинской организацией за услуги, оказанные застрахованному в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Расходы медицинских организаций определялись на основе тарифов на медицинские услуги; тарифы утверждались местными исполнительными органами.

            В базовую программу обязательного медицинского страхования включается перечень страховых случаев (заболеваний и травм), при наступлении которых возмещаются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования расходы по оказанию медицинских услуг со стороны медицинских организаций или лиц, занимающихся частной медицинской практикой. Помимо базовой программы, предусмотрен гарантированный объем медицинской помощи, финансируемый через органы здравоохранения из государственного бюджета.

            В системе обязательного медицинского страхования предусматривается контроль качества медицинской помощи, цель которого - обеспечение прав граждан (застрахованных) на получение медицинской помощи в объемах, качестве и условиях, гарантированных базовой программой обязательного медицинского страхования и действующими стандартами медицинской помощи.

            Действие медицинского страхования порождает рынок медицинских услуг, на котором у производителей этих услуг -медицинских учреждений, их работников; у частнопрактикующих врачей появляется прямая заинтересованность в количестве и качестве своего труда, который имеет реальную оценку. С другой стороны, у пациентов как потребителей медицинской помощи появляется право выбора лечебно- профилактического учреждения и конкретного врача. Это сопровождается защитой интересов пациентов со стороны Фонда обязательного медицинского страхования: он может дать экспертную оценку качества и объема оказанных медицинских услуг, выдвинуть претензии к результатам лечения, а при необходимости - применить экономические санкции к лечебному учреждению или частнопрактикующему врачу.

            Таким образом, медицинское страхование является важным составным звеном системы страхования и его роль в социально-экономических процессах воспроизводства важнейшего фактора общественного производства - трудовых ресурсов - достаточно весома. Эта роль основывается на важных принципиальных особенностях функционирования фондов медицинского страхования: общественной солидарности формирования, децентрализации действия, обязательной форме организации, что обеспечивает гарантии предоставления всем гражданам необходимой медицинской помощи.

                       Скачать книгу в формате MS Word