Главная страница  Электронная библиотека

Содержание Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств. Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами. При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, которые необходимо решать, не хаотически «набрасывая один на другой», а последовательно и целенаправленно. К числу наиболее общих и обязательных для решения диагностических и терапевтических вопросов относятся следующие: 1) определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; 2) изучение индивидуально-типологических психологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом; 3) выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния. В поисках ответа на эти основные вопросы врачу приходится решать множество конкретных и достаточно частных задач. При этом невозможно анализировать только психическое состояние и пользоваться одним психопатологическим методом, хотя он и остается основным среди различных путей анализа психических нарушений как при пограничных психических расстройствах, так и при всех основных психических заболеваниях. Именно благодаря клиническим исследованиям более непосредственно, чем всеми остальными путями, могут описываться, классифицироваться, наблюдаться в динамике наиболее выраженные результаты дезадаптированной психической активности, сопровождающиеся теми или иными психопатологическими феноменами. Клинический метод в психиатрии многими неспециалистами нередко понимается как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его «видения» имеющихся у больного психических нарушений. Такого рода взгляды на клинико-психопатологический анализ поддерживаются имеющимися в практике работы врачей-психиатров слабостями, объясняемыми как недостатками теоретических основ психопатологии и нозологии психических болезней, так и отсутствием во многих случаях необходимой квалификации врачей-психиатров. Последнее проявляется не только в неумении всесторонне дифференциально-диагностически оценивать то или иное нарушение психической деятельности, но и часто в нежелании включить в свои логические построения оценку общесоматического состояния и динамику его развития. Не так уж редко, особенно при оценке пограничных форм психических расстройств, можно встретиться с такими врачебными рассуждениями: «он психопат, я это чувствую...», или «...у него на лице написано, что он вялотекущий шизофреник», или «посмотрите, какой он подозрительный, у него явно бред...» и т.д. Столь обывательские недостойные врачей суждения значительно подрывают авторитет психиатров среди и коллег, и больных, и их родственников. При этом имеющаяся в ряде случаев амбициозная уверенность в отстаивании своего некомпетентного суждения может сделать психиатра не «сверхвидящим», а, напротив, полностью неуважаемым специалистом. При оценке психопатологического состояния врачу-психиатру необходимо высокодисциплинированное и целенаправленное мышление. Оно основывается на компетентности в области психопатологической оценки, которая строится не только на «чувствовании» и «видении» (что необходимо в любой творческой деятельности), но главным образом на научной доказуемости суждений, вытекающих из анализа психического и соматического состояния во всем его многообразии. Именно на этой научной основе врач-психиатр может обосновать свои заключения, предвидеть прогноз развития того или иного психопатологического феномена и всего заболевания в целом и рационально строить терапевтический план. А.В. Снежневский (1974) обращает внимание на то, что клинический метод «принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический. Но при этом забывается, — пишет он, — следующее. 1. С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование. 2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину. 3. Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода». /42- С.3./ Именно клинические наблюдения, являющиеся основой накопления факторов об изменении поведения человека, служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой». Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представлять индивидуальные и общие показатели в адаптированной психической деятельности. Однако и клинические подходы к изучению состояний психической дезадаптации различны. Они могут вестись на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации, вызывающих его патологическое изменение (сопровождающееся дезадаптированной психической активностью) и приводящих к восстановлению нарушенных возможностей адаптированной деятельности. Именно комплексный клинический метод может явиться стержнем, позволяющим, не упуская из виду общей сути представления о психической адаптации и дезадаптации, характерной для пограничных состояний, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, всю совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их будущих изменений под влиянием тех или иных патогенных условий. Клинико-психопатологическая оценка состояния больного может способствовать правильной постановке диагноза и определению наиболее рациональных путей терапевтической тактики только с учетом синтетического использования методов соматического, неврологического, психологического исследования. Л.М. Розенштейн, являвшийся одним из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии и посвятивший ряд работ вопросам методологии анализа состояния больного и постановке диагноза, отмечал, что «психопатологическая методология должна пользоваться ввиду своеобразия наблюдаемого предмета (больных с пограничными психическими расстройствами. — Ю.А.) орудием тех дисциплин, которые помогают познанию органического, физического бытия». /43- С.10/ Исходя из этого, Л.М. Розенштейн видел специалиста, который собирается заниматься изучением пограничных состояний, как психиатра «нового типа», не являющегося узким клиницистом или «клиницистом-психопатологом» и знающего вопросы неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. Это необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание». /43/ Эти суждения более чем полувековой давности весьма современны в наше время. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, очень не хватает «синтетического» врачебного мышления. Абсолютизируя зачастую психопатологический метод и видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологический метод может прежде всего выявить, констатировать и «описательно сфотографировать» имеющиеся психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для постановки диагноза, но не объяснить их. Причем в ряде случаев, особенно при анализе течения психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки пограничных психических расстройств во многих случаях этого мало. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных и решения принципиального вопроса о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления заострением, декомпенсацией преморбидных личностных черт или качественно новыми болезненными расстройствами, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный психологический анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представлять индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного пограничного состояния и его динамики. Значительная роль для объяснения выявляемых у больного тех или иных пограничных психопатологических проявлений принадлежит оценке общесоматического и неврологического статуса. При этом необходима попытка выявления причинно-следственной зависимости психических и биологических (соматических) нарушений; она может быть как непосредственной, так и опосредованной. Именно поэтому современному врачу-психиатру необходимы серьезные знания в области общей медицины. Это позволяет, в частности, отмечая роль тех или иных биологических факторов в происхождении пограничных или психосоматических расстройств, не подменять ими значения социального влияния на больного. Такого рода биологизаторство, так же как и противоположное ему социологизаторство, оценивающее лишь психогенез неврозов и ряда психосоматических нарушений, уводят от полного представления о существе причин пограничных психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии. Может быть, земские врачи в России XIX столетия и «семейные врачи» ближайшего будущего ближе к пониманию роли психических факторов в профилактике, клиническом оформлении и лечении разных соматических заболеваний и пограничных психических расстройств, чем представители современной медицины, разделившие болезни по отдельным системам и органам. Знакомство с работами таких выдающихся отечественных врачей и педагогов-исследователей, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, Д.Д. Плетнев свидетельствует о том, что психогенным причинам при соматической патологии они придавали большее значение, чем многие современные интернисты. Психопатологическое изучение имеющейся симптоматики, психологический (психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное выявление личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов — вот методологический путь, позволяющий видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений. Он позволяет проводить «послойную» структурную диагностику, по Л.М. Розенштейну, пограничных состояний. При таком подходе то или иное выявленное расстройство расценивается не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. При этом нельзя забывать об общефилософском понимании болезни как нового качества (новой формы) жизнедеятельности. Это общее положение в патологии (Богомолец А.А., 1932; Сахаров Г.П., 1934; Сиротинин Н.Н., 1957; Адо А.Д., 1985) имеет прямое отношение к анализу существа болезненных состояний, рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств. При этом, если применять динамический анализ и оценивать количественные изменения психической деятельности человека, заболевающего той или иной формой пограничного состояния, то во многих случаях можно легко убедиться в правомерности количественного накопления тех или иных «предболезненных» феноменов и их переходе в новое качество — ту или иную оформившуюся нозологическую форму. При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических феноменологических психопатологических проявлений невротического уровня важнейшее место занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о характере развития патологического процесса. Итак, выявленный характер имеющихся у больного психопатологических расстройств, установленная или предполагаемая причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами, анализ динамики развития заболевания — все это позволяет перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания взаимоотношений. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках той или иной нозологической формы, но и о форме, варианте, типе течения, прогредиентности, частных клинических особенностях заболевания. Анализ диагностических расхождений при оценке пограничных состояний свидетельствует о том, что психический статус больных квалифицируется достаточно опытными врачами почти всегда одинаково. Различия касаются прежде всего понимания причин болезненного состояния. Исходя из этого, по-разному формулируются диагнозы сходно оцениваемых в «поперечном разрезе» состояний. Так, например, формулировка диагноза при наличии невротических расстройств (неврастенических, истерических, навязчивых состояний и др.) в случае выявления той или иной соматической патологии может обосновываться по-разному, в том числе «неврастения» у больного гипертонической, язвенной и другой болезнью, перенесшего инфаркт миокарда. Это же состояние может оцениваться и как инфаркт миокарда (гипертоническая, язвенная и другая болезнь) с неврозоподобными (неврастеническими) явлениями и др. Или диагноз «психопатия возбудимого круга у больного, перенесшего травму головного мозга», некоторыми врачами формулируется как «остаточные явления мозговой травмы с психопатоподобными расстройствами возбудимого круга». Такого рода неидентичные оценки одних и тех же болезненных состояний во врачебной практике наблюдаются достаточно часто. Методически четкое формулирование диагноза в разных областях медицины предполагает вынесение на первое место основного заболевания и оценку сопутствующих расстройств как второстепенных. С этих позиций, как свидетельствует клиническая практика, вероятно, наиболее методически правильно и рационально с точки зрения обоснования терапевтического плана оценивать и психопатологические феномены во всех указанных случаях. Формулировка диагноза имеет далеко не «академически» отвлеченное, а вполне конкретное значение и для обоснования терапевтических мероприятий, и для решения в ряде случаев серьезных медико-социальных вопросов. Видя в качестве основной патологии инфаркт миокарда или какое-либо другое соматическое заболевание, в структуре динамического развития которого обнаруживаются неврозоподобные (психопатоподобные) расстройства, основное терапевтическое влияние необходимо направлять на ведущий и определяющий терапевтический процесс. Невротические (психопатические) симптомы в этих случаях обычно носят подчиненный характер и редуцируются вслед за основными соматическими расстройствами. Это позволяет связывать их происхождение в первую очередь не с психогенией (в ряде случаев реакция на возникновение заболевания может носить для человека особо значимый характер и переходить в стабильное невротическое, но не неврозоподобное состояние), а с физиогенной астенизацией, травматическими, интоксикационными факторами, вегетативными дисфункциями и другими соматогенно (неврогенно) обусловленными неврозоподобными нарушениями. Такого рода расстройства требуют симптоматического лечения, тесно связанного с основными терапевтическими мероприятиями. Другое дело, когда состояние обусловлено преимущественно психогенными причинами и определяется расстройствами и их динамикой, специфическими для той или иной клинической формы неврозов или психопатии. В этих случаях соматическое состояние может носить подчиненный характер по отношению к психогенным нарушениям. Следуя логике построения диагноза, основное внимание при терапии этих состояний должно быть направлено на собственно невротические (психопатические) расстройства. Представленное подразделение симптоматики, определяющей патологические нарушения при пограничных состояниях, на невротические, психопатические, неврозоподобные и психопатоподобные в известной мере носит схематический характер; они не исключают, а нередко и дополняют друг друга. Однако преобладающие в клинической картине расстройства определяют основной стереотип развития каждого конкретного пограничного состояния. Вопросы профилактики и раннего обнаружения начальных проявлений пограничных психических расстройств требуют изучения не только строго очерченных клинико-нозологических форм психических расстройств, но и многообразных и лабильных «пограничных среди пограничных» состояний «легкой», или, как еще говорят, «начальной нервности». Изучение этих состояний оказывается наиболее успешным, если оно осуществляется «от большой психиатрии» к вариантам нормы. Иначе говоря, в тех случаях, когда врачу-исследователю оказывается под силу компетентно выявить и оценить дифференциально-диагностическое значение имеющихся у больного пограничных расстройств, сопоставив их с возможными начальными вариантами основных психических заболеваний, вероятность своевременной и правильной оценки болезненных нарушений значительно возрастает. Напротив, при отсутствии у врача знаний и опыта клинических дифференциально-диагностических оценок пограничных и основных психических расстройств имеется значительная вероятность однобокой и неточной диагностической оценки состояния больного. Аналогичная опасность поджидает и специалиста, не знакомого с изучением и оценкой психологически «нормальных» реакций у практически здоровых. Если в первом случае возможно расширительное или, напротив, суженное понимание пограничных состояний за счет их разграничения с основными психическими заболеваниями, то во втором случае это возможно за счет смазывания границы между ними и вариантами нормы. Одной из наиболее сложных проблем анализа пограничных психических расстройств является динамическая дифференциация личностно-типологических особенностей человека, которые за время болезни претерпевают «естественные», психогенно обусловленные, возрастные и другие психологически понятные изменения, а также являются результатом собственно психопатологических образований невротического уровня. Без комплексного анализа указанных составляющих личностно-типологической прогредиентности в период развития различных невротических, психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и без учета возможностей их взаимовлияния нельзя сделать обоснованный вывод о характере имеющихся нарушений и их прогнозе. Как показал опыт работы в клинических отделениях Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии, назрела необходимость в определенной формализации психологических и клинико-психопатологических оценок состояния при пограничных психических расстройствах. Такая формализация нужна для получения сопоставимых данных и методически единых подходов. Для этого разработаны принципы составления и использования диагностической карты больного (рис. 11). При их выборе с учетом опыта применения квантифицированных диагностических систем для оценок состояния больных неврозами, психопатиями и сходными с ними расстройствами ставилась задача добиться максимальной наглядности и простоты (но не упрощенчества) как заполнения, так и использования карты. Только при этом условии можно рассчитывать на действительно широкое ее применение как для исследовательских, так и для дифференциально-диагностических целей. Рис. 11. Диагностическая карта больного для графического отображения динамики личностно-типологических, психопатологических и других особенностей больных с невротическими расстройствами. Основу карты составляют две оси шкалы (1 и 2), графически отражающие обобщенную динамическую характеристику личностно-типологических особенностей больного (1) и психопатологических проявлений, наиболее характерных для больных неврозами, психопатиями и сходными с ними состояниями (2). Психологические и психопатологические особенности, отмечаемые на осях 1 и 2, выявляются на основе обобщенного, интегрированного анализа, проводимого врачом, со специальным выделением наиболее типичных акцентуаций характера в преморбидном периоде и наиболее типичных психологических и психопатологических феноменов в разные периоды болезни. Каждый из рассматриваемых показателей по степени выраженности может обозначаться в баллах от 0 (отсутствие признака) до 3 (1 — незначительно выраженный признак; 2 — средневыраженный; 3 — наиболее выраженный). Наряду с этим с целью большей дифференциации оценки состояния больного предусмотрена градация рассматриваемых признаков и в промежутках 0,5 балла. Указанная четырехбалльная оценка в основном соответствует используемой в практике характеристике того или иного симптома (его отсутствие, слабая, средняя и наибольшая степень выраженности). При этом всегда присутствует элемент субъективизма исследователя, оценивающего состояние больного. Различия оценок специалистов, как правило, обусловлены уровнем их компетентности и используемыми принципами диагностики. Можно допустить, что эти принципы каждым отдельным специалистом применяются на всех временных этапах оценки состояния. Таким образом, допускаемые с позиций возможных оппонентов ошибки в квалификации состояния обычно повторяются на каждом исследовательском этапе и, взаимно исключая друг друга, не влияют на решение главной задачи — выявления динамических тенденций и взаимоотношений между изучаемыми показателями. Однако для уменьшения возможных ошибок и получения сопоставимых данных при заполнении диагностической карты рекомендуется использовать специальный глоссарий, разработанный для исследования динамики основных психопатологических проявлений невротических расстройств во время психофармакотерапии (Александровский Ю.А., Незнамов Г.Г. и др., 1987). К числу показателей обобщенной характеристики личностно-психологических особенностей отнесены: 1) интроверсия; 2) экстраверсия; 3) гиперстеничность; 4) гипостеничность; 5) тревожная мнительность; 6) истероидность; 7) психическая ригидность; 8) импульсивность. Наиболее типичная для невротических, психопатических (при декомпенсации состояния) и сходных с ними расстройств психопатологическая симптоматика (шкала 2) условно разделена на 8 групп — тревожные (тревога) и фобические расстройства (1), аффективные расстройства (пониженное настроение) (2), астенические расстройства (повышенная истощаемость, утомляемость) (3), истерические расстройства (4), сенестопатически-ипохондрические расстройства (5), навязчивости (6), паранойяльные расстройства (7), вегетативные расстройства (8). При необходимости решения конкретных исследовательских задач указанные личностно-типологические особенности и группы симптомов и симптомокомплексов могут заменяться. Они не носят характер обязательных, жестко отобранных признаков. Наряду с двумя указанными основными шкалами в диагностической картине больного имеются дополнительные шкалы, предназначенные для исследования показателей соматического состояния (шкала 3), психодиагностических показателей (шкала 4), характеристик параклинических исследований (шкала 5). Конкретные показатели дополнительных шкал и их градация определяются в зависимости от исследовательской цели и имеющихся возможностей исследований. При необходимости количество дополнительных шкал может быть увеличено. В этом случае используют не один, а 2—3 бланка карты. Оценка личностно-типологических особенностей больных, психопатологических проявлений и их показателей, изучаемых с помощью дополнительных шкал, служит основанием для соответствующих отметок на графике и построения отражающих эти особенности динамических кривых. Сопоставление графиков основных и дополнительных шкал позволяет достаточно наглядно представить динамику развития личностных особенностей больных с пограничными состояниями во взаимосвязи с имеющимися у них основными психопатологическими расстройствами. Представленная диагностическая карта является дополнительным и, как показывает опыт, удобным исследовательским инструментом для дифференциально-диагностической оценки больных с пограничными состояниями. Она, однако, ни в коем случае не заменяет клиническую историю болезни, позволяя лишь более целенаправленно и четко интерпретировать содержащиеся в ней сведения. Важнейшим общим положением работы врача-психиатра и других специалистов, занимающихся лечением больных с пограничными состояниями, является соблюдение профессионально-этических (моральных) и правовых норм взаимоотношений с ними. В нашей стране в развитие рекомендаций Всемирной психиатрической ассоциации разработан и в 1994 г. принят «Кодекс профессиональной этики психиатра». Он четко регламентирует цель профессиональной деятельности врача-психиатра, требования к его профессиональной компетенции со специальным указанием на «непричинение вреда» больному, уважения к его личности, конфиденциальность сведений, получаемых при беседе с больным или его родственниками и т.д. (Тихоненко В.А. и др., 1996, 1997). Соблюдение этических норм взаимоотношения с больным помогает не только сформулировать необходимые для постановки диагноза вопросы и решить конкретные клинические задачи, но и наиболее рационально планировать и осуществлять всю лечебно-реабилитационную тактику. Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. Общие подходы. С некоторыми оговорами патологические проявления при психогениях и других пограничных состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий («расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» — МКБ-10). К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. В описании последних K. Leonhard (1968), А.Е. Личко (1974) и другие авторы особо выделяют различные типы «заострений» характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп, качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по их мнению, занимают промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими расстройствами. Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза. История систематики и разграничения пограничных психических расстройств многократно излагалась в нашей стране в специальных изданиях. В достаточно полном виде, с разделяемых нами позиций, она представлена в вышедшем в 1987 г. втором издании книги Г.К. Ушакова «Пограничные нервно-психические расстройства». Это дает основание, подчеркнув основные концепции, важные для дальнейшего изложения, специально не останавливаться на вопросах развития учения о пограничных состояниях, адресуя интересующихся читателей к указанной монографии. Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности при условном схематическом их рассмотрении по существу являются основными узловыми пунктами пограничных состояний (рис. 12). С одной стороны представленной на рис. 12 окружности находятся невротические реакции и состояния, являющиеся преимущественно реакцией на психическую травму, приводящую к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов), с другой — так называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах развития причинам, иными словами, биологическим факторам в широком их понимании. Патологические развития личности по существу являются группой заболеваний, объединяющих варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений. Для первых из них типично протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств в генезе нарастающих изменений и сочетание затянувшихся собственно невротических расстройств с обусловленной ими характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдается изменения основного личностного стереотипа. Для вариантов патохарактерологического развития в отличие от невротического в генезе наиболее предпочтительно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. В этих случаях как бы «теряется» понятная связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой поступки определяются патологическими установками. Рис. 12. Основные клинические формы пограничных состояний. Одним из характерных признаков, объединяющих неврозы и отделяющих их от группы реактивно (психогенно) возникающих психотических состояний, является сохранность у больного критического отношения к болезни и способность руководить своими действиями и поведением. Между неврозами и реактивными состояниями, протекающими без выраженных психотических нарушений, вероятно, нет принципиальных различий. Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее возникновения и течения, обычно вначале она развивается только в ответ на конкретную дезадаптирующую психогенную ситуацию (дезадаптация в узком смысле). При сохранении психотравмирующих влияний, отсутствии терапии и некоторых других обстоятельствах ослабленная психическая адаптация может постепенно стабилизироваться, в результате чего невротическое реагирование расширяется на все более широкий круг воздействий на человека («общая дезадаптация», невротическое состояние). Однако при неврозах отсутствует выраженная прогредиентность заболевания. В наибольшей мере эта клиническая закономерность относится к невротическим реакциям, которые нельзя дифференциально-диагностически изучать без параллельного анализа процессуальности. Сопоставление одного с другим служит важнейшим критерием для оценки состояния. Е.К. Краснушкин (1929) делит психогенные реакции, на фоне которых формируются неврозы, на три типа: 1) реакции «глубинной личности» (по Krause), когда «психическое переживание доходит до сомы, и мозг вторично оказывается вовлеченным в процесс остальной физической личности... Это — интерхарактерологические реакции, и связи их должны отыскиваться по внепсихическим путям... Образцом их являются шоковые катастрофные и некоторые эксплозивные реакции»; 2) истерические реакции (три типа — шизоидия, синтония, эпилептоидия); 3) экзогенные реакции. Важно подчеркнуть, что спустя 60 лет, в 1989 г., выступая на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов с докладом, посвященным патоморфозу и динамике невротических состояний, Н.Д. Лакосина (с соавт.) среди важнейших показателей патоморфоза невротических нарушений обратила внимание на то, что Е.К. Краснушкин назвал реакцией состояния, «когда психическое переживание доходит до сомы». Вследствие этого, по мнению Н.Д. Лакосиной, происходит соматизация клинических проявлений неврозов, при которых вегетативные дисфункции как бы определяют «видимый спектр» невротических проявлений, делая менее значимыми клинические различия между формами неврозов. Психопатия не выражает текущего болезненного процесса, она лишена конкретного начала и ограниченных определенным сроком проявлений. При различных невротических состояниях и декомпенсации психопатии удается выявить значение в ее развитии известной ситуации, вызывающей тот или иной конфликт, определяемый современной социальной психологией как столкновение, вызванное противоречиями установок, целей и способов действия.[1] Между крайними вариантами невротической реакции и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств.[2] По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных, факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы «переходными», «промежуточными» расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронизм, протрагированность, развитие болезненных нарушений. В возникновении неврозов основополагающее место занимают психогенные воздействия, нарушающие адаптацию личности к окружающему. Однако причина болезни (в данном случае невроза) никогда не равна действию (Давыдовский И.В., 1962). Для появления любого невротического нарушения имеют значение три взаимосвязанные группы факторов, сопровождающих психическое напряжение. Во-первых, биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее, от которого прежде всего зависят формы и вид невроза и который непосредственно связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни данного человека и его психическим стереотипом. Во-вторых, социальные факторы и индивидуальные основы личности, определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными воздействиями. В-третьих, наличие «следового невротического фона» (по аналогии со «следовыми» раздражениями в понимании И.П. Павлова), оживление которого возможно под влиянием неспецифических раздражителей (по типу «второго удара», по Сперанскому А.Д., 1937). A. Kreindler (1973) выделяет три группы этиологических причин невротических расстройств (в частности, астенического невроза, оцениваемого им в качестве самостоятельной нозологической формы), в известной мере совпадающие с указанными факторами: психогенную («определяющую»), конституциональную («предрасполагающую») и соматическую или реже острую психотравмирующую («пусковую»). Однако, как уже отмечалось в первом разделе книги, только в диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в психических расстройствах, изучающихся пограничной психиатрией. Ни биологическое начало, ни социальная обусловленность, ни определенная «почва» в отрыве друг от друга не могут рассматриваться как первопричина какого бы то ни было пограничного состояния. Подтверждением этого служит анализ действия психофармакологических препаратов у больных с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в этих случаях оказывается возможным благодаря их корригирующему влиянию именно на биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер реагирования человека на окружающее. То, что этот эффект принципиально может клинически выявляться при всех пограничных состояниях (от невротической реакции до декомпенсации психопатии) и при неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, убеждает в обязательном наличии биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их возникновения. Это, как уже отмечалось, не позволяет согласиться с довольно распространенным противопоставлением неврозов как чисто «функциональных» расстройств, якобы не имеющих своей биологической и органической почвы, психопатиям, являющимся выражением патологического характера, формируемого на определенной базе. Проявления невротических состояний становятся возможными только при биологической недостаточности функциональных возможностей центральной нервной системы. Именно это Lopos Ibor (1974) назвал физиодинамической основой невроза, a B. Fernandes (1967) — его биогенетическими факторами. Не случайно неврологический анализ, несмотря на отсутствие необходимой тонкости и точности, обнаруживает у больных неврозами микроорганическую симптоматику значительно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. Данные же электроэнцефалографического исследования больных неврозами, как уже отмечалось, в подавляющем числе случаев указывают на определенную, хотя иногда и не выраженную, дисфункцию у них гипоталамических структур мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что ослабление активности именно неспецифических структур головного мозга и является органической базой любого невротического состояния. В известной мере это подтверждается данными специальных неврологических исследований А.М. Вейна и его сотрудников, а также существующими представлениями о «точке приложения» действия транквилизаторов в системе ретикулярной формации. Ослабление функционирования неспецифических структур мозга, как известно по многим данным литературы, определяет и различные психопатические расстройства. Это свидетельствует о том, что и при неврозах, и при психопатиях имеются нарушения в деятельности глубинных структур мозга, приводящие к клиническим нарушениям различной степени выраженности и стойкости. Уточнение характера этих нарушений требует самых серьезных исследований с использованием всех современных средств для тщательного обследования больных с пограничными состояниями. Возможно, что именно на этом пути лежит раскрытие патофизиологических механизмов и их функционально-органической базы при неврозах и психопатиях. Однако уже сейчас имеются, вероятно, достаточные основания для того, чтобы, оценивая «функциональность» или «органичность» пограничных форм нервно-психических расстройств, согласиться с точкой зрения Н.К. Боголепова (1974), согласно которой на современном уровне развития естествознания исчезает грань между структурным и функциональным. Разделение заболеваний нервной системы на органические и функциональные всегда условно. И.П. Павлов отмечал, что все функциональные болезни могут дойти до такой степени, когда они станут органическими. «Раз слабая нервная система, не выносящая жизненных впечатлений, вечно вызывающих ошибки, — отмечал И.П. Павлов, — то в конце концов может кончиться развалом» /45- Т.I., С.637/ (имеется в виду развал структурной организации нервной системы. — Ю.А.). В этом отношении интересное обобщение было сделано М.И. Аствацатуровым на первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Анализируя понятие о функциональном в приложении к невротическим расстройствам, он отмечал его постепенное «дешифрование» и писал, что «неврозы, как и большинство других заболеваний, есть всегда результат сложного сочетания различных факторов экзогенных и эндогенных... Современное направление учения о неврозах, все больше и больше ограничивающее понятие о функциональном в пользу органического, продолжает оставлять в патогенезе неврозов весьма широкое место для психогенных факторов. Но признание за психогенным фактором универсального и исключительного значения в патогенезе неврозов есть ошибка». /46- С.36/ По данным Д.С. Саркисова (1977, 1988), Д.С. Саркисова, В.Б. Гельфанда, В.П. Туманова (1983), современные методы исследования позволяют проводить структурно-функциональный анализ патологических процессов уже не только на органном, тканевом и клеточном уровнях, но и на внутриклеточном. По мнению авторов, любая функция организма может измениться только вследствие влияния физиологических или патогенных факторов на соответствующую структуру. Они полагают, что любой патологический процесс начинается с повреждения одного из звеньев внутриклеточного конвейера, его мембранной структуры. «Клиническая картина болезни всегда есть не непосредственное производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух противоположно направленных биологических процессов — разрушения структур под влиянием патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликвидацию этого разрушения и восстановление гомеостаза» (Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983). Авторы подчеркивают, что уже на современном этапе научно-технического прогресса исследования позволяют установить, что функциональные изменения не только не могут опережать структурные, а тем более существовать без них, а наоборот, являются самым ярким свидетельством обязательного наличия тончайших структурных изменений даже в тех случаях, когда они еще совершенно незаметны на органном, тканевом и даже клеточном уровнях, существуя лишь на ультраструктурном и молекулярном. Исходя из сказанного и учитывая, что для возникновения и неврозов, и психопатических проявлений необходимы биологическая предуготовленность и психотравмирующее воздействие, можно думать, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых — «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет важное значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но, на наш взгляд, не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Е.С. Авербух (1974) замечает, что клинические картины, характерные для «истинных неврозов» (неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний и др.), могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. «Чтобы эти клинические синдромы... реализовались, — пишет он, — и из возможных стали действительными, требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В зависимости от преобладающего значения того или другого из этих сложных по своей структуре факторов в возникновении, становлении и развитии заболевания говорят о неврозах конституциональных (психопатиях), соматогенно-органических (неврозоподобных состояниях) и психогенно-реактивных (психоневрозах)». /47- С.5/ Представленное понимание механизмов, обусловливающих возникновение пограничных форм нервно-психических расстройств, не позволяет относить отдельные изолированные биологические или социальные факторы к числу единственной причины как неврозов, так и других пограничных состояний. Их роль, сколь бы очевидно значимой, на первый взгляд, она ни казалась, не может иметь прямолинейного причинно-следственного значения для возникновения состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами. Конституциональные психопатические черты характера еще не являются болезненными проявлениями. Только под влиянием дезадаптирующих, прежде всего психогенных, воздействий происходит развертывание патогенетических механизмов декомпенсации психопатической личности. П.Б. Ганнушкин писал, что «психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы...». /48- С.126/ Г.Е. Сухарева (1959) в свою очередь отмечала: «Повышенная восприимчивость к психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых инфекций и травм мозга...». /49- Т.II, С.34/ Это, как представляется, сближает декомпенсацию психопатии с неврозом, который разворачивается на иной «не психопатической» почве. Введение и достаточно широкое распространение в последнее десятилетие в психиатрической практике понятия о нарушении поведения, особенно у детей и подростков (девиантное поведение), как одного из важных критериев диагностики пограничных психических расстройств представляется спорным. Дело в том, что клиническая психиатрия в качестве основной методологической исследовательской базы, как уже отмечалось, использует клинический метод изучения психопатологических особенностей и общего состояния больного. Выявляемые при этом закономерности развития болезненных феноменов и их динамика — основа для дифференциально-диагностического анализа. В результате развития болезненных психических расстройств у больных может нарушаться поведение, вследствие чего они в ряде случаев совершают противоправные действия. Г.К. Ушаков (1987), рассматривая эту проблему, обращает внимание на наличие двух типов девиаций — патологические (препатологические) состояния, отражающие «болезненную перестройку функций центральной нервной системы», и непатологические, «не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении...». В отрыве от клинико-психопатологического анализа нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клинико-психопатологического анализа) подхода к их трактовкам. Изложенные выше подходы к дифференциации пограничных состояний и анализу их клинических особенностей могут использоваться при диагностических оценках, проводимых на основе как современных международных классификаций болезней (МКБ-10), так и с позиций «классической» диагностики психических заболеваний. В классификации МКБ-10 невротические расстройства в основном входят в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» и объединяются на основании ведущей роли в их происхождении психологических (психогенных) причин. К числу этих расстройств относятся тревожно-фобические; панические (основным признаком являются приступы выраженной тревоги, сопровождаемой вегетативными дисфункциями); тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические (диссоциированные, конверсионные, расстройства; навязчивости (обсессивно-компульсивные расстройства); реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др. С учетом единства биологических и социально-психологических механизмов, определяющих адаптированную и дезадаптированную деятельность, следует рассматривать и вопросы диагностики так называемых «новых» болезней второй половины XX века, относимых к числу пограничных состояний. В первую очередь это посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и социально-стрессовые расстройства (ССР) (см. дальше). Полный перечень рубрик МКБ-10, в которые отнесены пограничные состояния, и методические рекомендации к использованию адаптированного в Российской Федерации варианта их классификации (утверждены Минздравом РФ 4 июля 1998 г.), представлены ниже. Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих пограничные состояния.[3] F3 Аффективные расстройства настроения F30 Маниакальный эпизод F30.0 Гипомания F30.1 Мания без психотических симптомов F30.2 Мания с психотическими симптомами F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальные эпизоды, неуточненные F31 Биполярное аффективное расстройство F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии .30 без соматических симптомов .31 с соматическими симптомами F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное F32 Депрессивный эпизод F32.0 Легкий депрессивный эпизод .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами F32.1 Умеренный депрессивный эпизод .10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.8 Другие депрессивные эпизоды F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести .10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов F33.3 Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения F34.0 Циклотимия F34.1 Дистимия F34.8 Другие хронические аффективные расстройства F34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное F38 Другие (аффективные) расстройства настроения F38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения .00 смешанный аффективный эпизод F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения .10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F40 Тревожно-фобические расстройства F40.0 Агорафобия .00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41 Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное F42 Обсессивно-компульсивное расстройство F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное F43 Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации[4] F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.2 Расстройства адаптации .20 кратковременная депрессивная реакция .21 пролонгированная депрессивная реакция .22 смешанная тревожная и депрессивная реакция .23 с преобладанием нарушения других эмоций .24 с преобладанием нарушения поведения .25 смешанное расстройство эмоций и поведения .28 другие специфические преобладающие симптомы F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс[5] F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства[6] F44.0 Диссоциативная амнезия F44.1 Диссоциативная фуга F44.2 Диссоциативный ступор F44.3 Трансы и состояния овладения F44.4 Диссоциативные расстройства моторики F44.5 Диссоциативные судороги F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства .80 синдром Ганзера .81 расстройство множественной личности .82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте .88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное F45 Соматоформные расстройства[7] F45.0 Соматизированное расстройство F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство F45.2 Ипохондрическое расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция .30 сердца и сердечно-сосудистой системы .31 верхней части желудочно-кишечного тракта .32 нижней части желудочно-кишечного тракта .33 дыхательной системы .34 урогенитальной системы .38 другого органа или системы F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство F45.8 Другие соматоформные расстройства F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное F48 Другие невротические расстройства F48.0 Неврастения F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации F48.8 Другие специфические невротические расстройства F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F50 Расстройства приема пищи F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное F51 Расстройства сна неорганической природы F51.0 Бессонница неорганической природы F51.1 Гиперсомния неорганической природы F51.2 Расстройство режима сна—бодрствования неорганической природы F51.3 Снохождение (сомнамбулизм) F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы) F51.5 Кошмары F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения .10 сексуальное отвращение . 11 отсутствие сексуального удовлетворения F52.2 Отсутствие генитальной реакции F52.3 Оргазмическая дисфункция F52.4 Преждевременная эякуляция F52.5 Вагинизм неорганической природы F52.6 Диспареуния неорганической природы F52.7 Повышенное половое влечение F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости F55.0 Антидепрессанты F55.1 Слабительные F55.2 Анальгетики F55.3 Средства снижения кислотности F55.4 Витамины F55.5 Стероиды или гормоны F55.6 Специфические травы и народные средства F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости F55.9 Неуточненные F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых[8] F60 Специфические расстройства личности F60.0 Параноидное расстройство личности F60.1 Шизоидное расстройство личности F60.2 Диссоциальное расстройство личности F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности .30 импульсивный тип .31 пограничный тип F60.4 Истерическое расстройство личности F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.7 Зависимое расстройство личности F60.8 Другие специфические расстройства личности F60.9 Расстройство личности, неуточненное F61 Смешанное и другие расстройства личности F61.0 Смешанные расстройства личности F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга F62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни F62.8 Другие хронические изменения личности F62.9 Хроническое изменение личности, неуточненное F63 Расстройства привычек и влечений F63.0 Патологическая склонность к азартным играм F63.1 Патологические поджоги (пиромания) F63.2 Патологическое воровство (клептомания) F63.3 Трихотиломания F63.8 Другие расстройства привычек и влечений F63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное F64 Расстройства половой идентификации F64.0 Транссексуализм F64.1 Трансвестизм двойной роли F64.2 Расстройство половой идентификации у детей F64.8 Другие расстройства половой идентификации F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное F65 Расстройства сексуального предпочтения F65.0 Фетишизм F65.1 Фетишистский трансвестизм F65.2 Эксгибиционизм F65.3 Вуайеризм F65.4 Педофилия F65.5 Садомазохизм F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией F66.0 Расстройство полового созревания F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация F66.2 Расстройство сексуальных отношений F66.8 Другие расстройства психосоциального развития F66.9 Расстройство психосоциального развития, неуточненное F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам F68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство) F68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых Основные клинические варианты невротических расстройств. К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невротические), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений, как уже отмечалось, достаточно хорошо описано в отечественной и зарубежной литературе. Однако из поля зрения многих авторов обычно выпадают так называемые непатологические невротические проявления, характеризующие различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей неспецифичности любое состояние психической дезадаптации (в МКБ-10 они частично описываются в рамках рубрики F43.2 «расстройства адаптации»). Невротическое проявление — понятие более широкое, чем невроз или схожие с ним патологические состояния. Наряду с ними оно характеризует и состояния, объединяемые с болезненными нарушениями лишь феноменологическим подобием. В изолированном виде «пограничные» симптомы встречаются редко, что указывает, например, на причастность к их развитию многих как биологических, так и психологических механизмов. Обычно симптомы невротического уровня группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от индивидуально-психологических особенностей человека, значимости для него стрессовой ситуации и ряда других факторов. В результате формируются клинические формы и варианты расстройств. По ведущим признакам и стереотипу развития заболевания к основным видам неврозов с позиций «классической» психиатрии принято относить неврастению, истерию, психастению, навязчивые состояния.[9] Наряду с этим в ряде случаев преобладает невротическая депрессия, сенесто-ипохондрические и некоторые другие расстройства. Неврастения[10] в обобщенном виде характеризуется, выражаясь словами одного из первых ее исследователей H. Bird, сказанными в конце прошлого столетия, «легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью нервных функций». /50- С.7/ Дословно этот термин означает «нервная слабость». Больной начинает замечать не свойственную ему быструю утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, потерю спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность. Он может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеет, что «вышел из себя». У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка). Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум. Больной неврастенией осознает свою «нервную слабость»: у него появляются неуверенность в себе, чувство внутренней напряженности и тревоги. Иногда такие люди жалуются на «плохую память», однако при проверке это не обнаруживается. Дело в том, что всякое напряжение внимания, необходимое для воспоминания, становится для них трудным, тягостным. Ослабление внимания ведет к рассеянности, которая в свою очередь способствует плохому запоминанию. Больные неврастенией обычно не выдерживают длительного напряжения. Для их деятельности характерно удачное интенсивное «начало» и быстрое падение продуктивности в работе. На фоне указанных проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают приступы гневных вспышек, которые являются самым ярким, наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. В обстановке, когда вспышка раздражения может особенно сильно повредить больному, например при разговоре со своим начальником на работе, он может сдерживаться. Однако при общении с людьми, в какой-то мере от него зависящими (дома или на работе со своими подчиненными), он как бы «разряжает» накопившееся внутреннее недовольство и напряжение: начинает кричать, грубить, не слушает объяснений, в гневе иногда может ударить. Остановить в этот момент приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается полным бессилием — и физическим, и нравственным. Как и при других видах неврозов, при неврастении расстраивается сон. Здоровому человеку, ложащемуся в кровать после рабочего дня, свойственно спокойное состояние. Больным же овладевает множество мыслей, связанных с его работой, с взаимоотношениями с окружающими. Сон у него недостаточно глубокий, беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, в течение дня сонливость мешает нормально работать. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть. Такой ритм сна объясняется тем, что тормозное состояние мозга после ночного сна долго не рассеивается, так же как и возникшее возбуждение (в результате работы, выполняемой «через силу») сохраняется гораздо дольше, чем у здорового человека. Почти постоянным спутником неврастении является головная боль. Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, а также в желудке, кишечнике, печени и т.д. Считается, что в этих случаях интерорецептивные раздражения, поступающие из внутренних органов в кору головного мозга, не «затормаживаются» должным образом и вызывают состояние дискомфорта. Бодрый, веселый, жизнерадостный человек, заболевая неврастенией, становится унылым, малообщительным, мнительным, у него появляется усталая, расслабленная походка. Волнение и удрученность вызывают сердцебиение, частый пульс, сопровождаемые дрожью, обильной потливостью, головокружением; могут наблюдаться приступы удушья, учащенное или затрудненное дыхание; запор, снижение аппетита, нередко учащенное мочеиспускание. Часто неврастения сопровождается различными нарушениями половой функции, которые из-за мнительности больных вызывают у них сильную тревогу и еще более ухудшают общее состояние. Основная причина развития неврастении — переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений между родными и близкими. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает у него невротические нарушения. Установлено, что вынужденная бездеятельность, наблюдаемая, в частности, при ряде экспериментальных и тренировочных занятий, также вызывает невротические реакции. Эти наблюдения в полной мере подтверждают точку зрения о том, что неврастенические расстройства могут быть вызваны как чересчур сильным раздражителем, так и отсутствием раздражения. С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности, чаще при слабом типе, реже при сильном. Протекает болезнь неровно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний. Об истерическом неврозе[11] говорят в тех случаях, когда чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладают над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события. Людей с образно-эмоциональным мышлением И.П. Павлов относил к «художественному» типу, что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут, то навзрыд. Обычно человек, страдающий истерическим неврозом, стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. При этом можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении такого человека, он как бы постоянно «играет» придуманную им самим роль. Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и действительно становятся «центром общества». Считается, что в случае «невротического срыва» и без того ослабленное влияние человека на свое эмоциональное состояние снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. При этом обостряются все черты истерического характера, особенно усиливаются театральность, нарочитость поступков. П.Б. Ганнушкин (1934) писал, что в балансе психической жизни людей, страдающих истерией, первостепенную роль играют внешние впечатления, человек «не углублен в свои внутренние переживания (как это делает хотя бы психастеник), он ни на минуту не забывает происходящего кругом, но его реакция на окружающее является крайне своеобразной и прежде всего избирательной». Для больного истерией реальный мир «приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен и это часто дает повод окружающим обвинять истеричного в лучшем случае во лжи и притворстве». Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание окружающим. Человек, страдающий истерией, легко подвергается внушению, по существу он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений у него некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, вытесняя иногда из сознания окружающую реальность. Проявления истерии многолики. Наиболее наглядно они выражаются в расстройствах движения (паралич). От волнения больные истерией могут временно терять речь, слепнуть. У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, даже появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания и т.д. К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки, которые возникают после какой-нибудь неприятности или волнующего события. Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него бывают резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких до десятков минут. Истерический паралич также обычно является ответом на какое-то переживание. Парализуется одна или обе (очень редко все) конечности. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Отмечается своеобразное нарушение способности стоять и ходить; в постели больной активно выполняет все движения, но, становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение (например, «паралич»), а даже подчеркивать его. Обычно они часто противятся попытке врача согнуть или разогнуть их «парализованные» конечности. Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы. Прежде всего они не постоянны, как при органических заболеваниях, и, как правило, исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств, но главное — при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов, патологические рефлексы. На высоте истерического припадка у больного сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти. Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16—25-летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма, у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, если же нет травмирующих нервную систему обстоятельств, а также благодаря лечению болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать. Психастения[12] означает в переводе с греческого языка «душевную слабость» (в отличие от неврастении — «нервной слабости»). Она развивается преимущественно у людей с «мыслительным» типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. О механизмах и проявлениях психастении И.П. Павлов писал: «Масса раздражителей, действующих на нас через первую сигнальную систему, определяет наше поведение благодаря образованию массы условных рефлексов для разговора, манер и пр. Если же берет верх вторая сигнальная система, то она может тормозить выработанные условные рефлексы, отсюда нерешительность, неумение свободно держаться, чувство неестественности своего поведения. И из этого вытекает сплошная неприспособленность к жизни, вечные сомнения». /51- Т.I, С.238/ Эти особенности определяют клинические проявления болезни. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда — постоянная наклонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело. Все это вместе взятое создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая. Больные психастенией часто предаются всевозможным размышлениям отвлеченного характера, мысленно в своих мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении своих непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами часто начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. Нередко при психастении развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния. Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания говорить о психастении как о болезни. Если же они под влиянием психогенно-травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать. Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать. Особым видом неврозов являются навязчивые состояния.[13] Они могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев являются «самостоятельным» симптомокомплексом. Для этого невроза характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. В этой связи постепенно меняется поведение человека. Наиболее часто встречаются навязчивые страхи (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определенной причины, боятся темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям («чтобы не заразиться»), покраснения лица и многого другого. Страхи накладывают определенный отпечаток на все поведение больных, оно нередко вызывает насмешки окружающих, особенно в тех случаях, когда больные совершают защитные от навязчивостей действия — ритуалы. Действительно, странно видеть человека, который, чтобы «нечаянно не выброситься из окна», спит в коридоре, где нет окон, а двери в другие комнаты запирает на ключ. Или, поднимаясь по лестнице, «чтобы не упасть и не сломать ногу», через каждые три ступеньки останавливается и производит своеобразный «ритуальный обряд» — два раза подпрыгивает на одной ноге. Страх заболеть, например, раком побуждает больных ходить от врача к врачу, не веря, что они здоровы, настоятельно просить сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они «забудут текст роли», «упадут в оркестровую яму» и т.п. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, обильной потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами. У многих больных навязчивые состояния разрастаются на почве реальных, но значительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от раковой опухоли человек начинает выискивать и у себя признаки заболевания. При этом появляется необоснованное беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжелого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств. Красочное описание ипохондрии можно найти не только в историях болезни, но и в художественной литературе. Вот, например, как Анатоль Франс обобщенно и образно пишет об ипохондрических расстройствах у короля Христофора в новелле «Рубашка». «Она (ипохондрия. — Ю.А.) под действием врачебного ухода беспрестанно видоизменяется, облекаясь в самые странные, самые грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то змей воспаления почек; то она внезапно явит желтый лик разлития желчи, то обнаружит румяные щеки чахотки, то судорожно вцепится в горло страшной дланью удушительницы, вызывая мысль о перерождении сердца; она призрак всех болезней, угрожающих человеческому телу, пока она не поддается воздействию медицины и, признав себя пораженной, не пустится в бегство, приняв свой истинный облик — обезьяны болезней». При всех описанных выше основных формах неврозов, а также при психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах наибольшие сложности при клинической оценке состояния представляют многообразные начальные проявления расстройств. Это объясняется, вероятно, тремя обстоятельствами. Во-первых, анализом специалистами преимущественно достаточно клинически выраженных невротических состояний, по поводу которых больные обращаются к врачам, и возможностью в этих случаях лишь ретроспективного анализа начальных невротических нарушений. Во-вторых, сравнительно небольшим числом людей, у которых развиваются клинические формы невротических расстройств по сравнению с числом лиц, имеющих непатологические невротические проявления, подверженных самокупированию и самокоррекции, в связи с чем эти люди не попадают под наблюдение специалиста. В-третьих, обыденной естественностью и психологической понятностью отдельных выраженных невротических феноменов, наблюдаемых в индивидуально значимых экстремальных ситуациях. Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств. Сотрудники Федерального центра пограничной психиатрии специально изучали начальные проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а также при диспансерном обследовании рабочих и служащих крупного промышленного предприятия (при медицинском осмотре в физкультурно-оздоровительном комплексе предприятия и непосредственно на рабочих местах). Всего обследовано более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои служебные обязанности в крайне осложненных экстремальных условиях, и жители районов, пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек). Сведения о состоянии каждого обследуемого собирали на основе методических рекомендаций по изучению пограничных психических расстройств, разработанных в Центре. В соответствии с этими рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изучением социально-гигиенических, психологических, а в случае необходимости — клинико-диагностических характеристик состояния, динамики терапевтических характеристик состояния, а также терапевтической эффективности. Из всех обследованных (более 5500 человек) отобрано 2620 человек, у которых при расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психофизиологическом обследовании были выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с установленным ранее (или ретроспективно по данным анамнеза) диагнозом невроза, психопатии, патологического развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517 человек были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 874 (57,6 %) человека с непатологическими невротическими проявлениями, как протекавшими по типу неспецифических астеноневротических нарушений, обычно не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации (F43.2 МКБ-10). По формальным показателям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них активно за медицинской помощью не обращался. Во вторую группу вошли 643 (42,4 %) больных с начальными проявлениями основных форм невротических расстройств, выраженными соматоформными расстройствами, личностными декомпенсациями и некоторыми другими расстройствами. Обследованных первой группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность и лабильность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции, психосоматические нарушения. Указанные невротические проявления имели свою динамику: они возникали не одномоментно, а формировались в тесной связи с вызывавшими и поддерживающими их факторами и развивались от эпизодических проявлений в форме кратковременной реакции к феноменологическому усложнению и стабилизации. Непатологические невротические проявления обычно возникали на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного как с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами, так и с особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях (работа в ночное время; повышенный уровень шума, плохая проветриваемость, высокая температура и не превышающая допустимые нормы, но повышенная концентрация вредных веществ в помещениях и др.). На фоне общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались кратковременное некоторое повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, ускорение ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых резервов психической деятельности и обеспечивающих ее возможностей физиологической регуляции. В результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт проявлялось умение человека ориентироваться в сложной ситуации, преодолевать трудности или, наоборот, уходить от решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливаться к складывающейся ситуации. Однако даже относительная стабилизация общеневротических и соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению трудоспособности. С точки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические проявления (у 456 человек, что составило 52 %). Их отличительными особенностями являлись временный характер, нестабильность, парциальность и фрагментарность, критическое отношение к ним, возможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации. На высоте состояния экспериментально-психологические и психодиагностические исследования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с объективными причинами, вызвавшими состояние психической дезадаптации. По данным методики стандартизованного многофакторного исследования личности это находило свое отражение в преобладании нарушений в основном по 2-й, 7-й или по 1-й и 3-й шкалам, реже по 4-й или 6-й. Второй вариант эмоциональной напряженности проявлялся признаками неосознаваемой повышенной тревожности и психологического дискомфорта, выявляемыми в основном методом цветовых выборов с перемещением смешанных и ахроматических цветовых таблиц на первые позиции. Показатели стандартизованного многофакторного исследования личности не выявили существенных нарушений. Не обнаруживалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями признаков выраженной тревоги и глубокого внутриличностного конфликта. Связь с психотравмирующими факторами (если она и отмечалась) была прямой, осознанной, непосредственной, в то время как при неврозах отношение к психической травме далеко не однозначно. Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими проявлениями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаимосвязана с повышением уровня невротизма. Невротизм (нейротизм) — понятие внеклиническое, используемое в психологических исследованиях для обозначения известного снижения адаптивных возможностей личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной психологии невротизм — это явление, обладающее большей динамичностью и обратимостью, чем запущенный механизм нервно-психического срыва при неврозах и других пограничных психических расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной, как уже отмечалось, для пограничных психических расстройств, тревоги и страха не наблюдалось. Это является основным отличием непатологических проявлений, инициальных и стертых невротических расстройств при нозологических формах, описываемых в группе собственно пограничных психических заболеваний. По ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические проявления условно можно разделить на 3 основных варианта: преобладание неспецифических невротических (преимущественно астенических) реактивно спровоцированных феноменов (384 человека, что составило 44 % от числа обследованных); «заострение» акцентуированных личностно-типологических черт (210 человек, т.е. 24 %) и соматизированные эквиваленты (280 человек, т.е. 32 %).[14] Указанные варианты невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъективно оценивались как «отклонение от обычной нормы». Динамическое развитие невротических проявлений находилось в непосредственной зависимости от индивидуальной значимости и продолжительности обстоятельств, осложняющих жизнь и трудовую деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клинических форм и вариантов невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (преневротические, донозологические) невротические проявления, а как начальные невротические расстройства. При достаточно быстрой ликвидации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию невротических проявлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоминавшим по своим проявлениям предыдущее невротическое состояние (по типу «клише»). Многократное возобновление рецидивов способствовало стабилизации невротических состояний и формированию неврозов, невротического развития личности и психосоматических заболеваний. Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации, рассматриваемые непатологические преневротические проявления можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими состояниями. С филогенетической точки зрения они отражают («являются маркерами»), особенно на первых этапах возникновения, адаптивные реакции физиологического (а не патофизиологического) характера, направленные на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции — еще не начальные проявления болезни (невроза), не «мягкие» ее формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера психической адаптации и в значительной мере способствуют его «тренировке» и развитию.[15] Указанная функция не является «новой организованностью природы» (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного риска развития пограничной патологии в психической деятельности, находящихся «между здоровьем и болезнью». При выраженных и стабильных психопатологических проявлениях невротического уровня компенсаторно-приспособительные механизмы, по выражению И.В.Давыдовского, «ломаются и перепутываются» с качественно новыми, порождаемыми патологическими процессами. Понятие о состояниях психической дезадаптации с непатологическими невротическими проявлениями не является принципиально новым в клинической психиатрии. В фундаментальном издании «Клиническая психиатрия» /52- С.831/ в разделе «Психопатии, неврозы, патологические реакции» один из крупнейших западных психопатологов Ганс Биндер излагает свою концепцию о психических «функциональных аномалиях». Это терминологическое обозначение им используется для обозначения явлений, «которые не могут быть отнесены к болезням в собственном смысле слова» (в нашем случае к непатологическим невротическим предболезненным проявлениям. — Ю.А.). В аномалии, по Биндеру, объединяются состояния, которые обнаруживают в основном «количественные функциональные отклонения», тогда как качественные изменения выражены незначительно и «распознаются как следствия количественных». В отличие от этого болезни характеризуются тем, что в них проявляются «качественно смешанные, совершенно непохожие на норму отклонения ... причем эти отклонения первичны в том смысле, что их нельзя свести к количественным колебаниям». Функциональные аномалии с общефилософских позиций Ясперса Биндер называет «крайними вариантами человеческого существования», которые всегда сохраняют свое сходство со здоровьем и нормой.[16] При них «психическая деятельность (функции) не доходит до распада или разрушения функциональных образований. Поэтому аномальные состояния всегда ближе к здоровью, чем к болезни. Биндером предложена интересная схема клинических проявлений функциональных аномалий (схема 2), которая по существу исходит из интегрированного единства «психического» и «соматического» и в известной мере является основой последующих концепций системного подхода к пониманию и дифференциации пограничных состояний (в том числе и излагаемых в настоящем руководстве). Схема 2. Функциональные аномалии (Биндер Г., 1980). Вторую группу обследованных во время проведенного исследования составили больные с невротическими расстройствами, лица с декомпенсацией психопатических расстройств, другими нарушениями, описываемыми при пограничных психических заболеваниях. Наряду с общеневротическими нарушениями, характерными и для непатологических проявлений, у них имелись относительно сформированные и стабилизированные психопатологические расстройства невротического уровня. В соответствии с динамической оценкой в этой группе можно было наблюдать на фоне общеневротических симптомов не только возникновение и формирование сложных невротических синдромов, но и достаточно выраженное динамическое развитие личностно-типологических (в том числе и патохарактерологических) особенностей. Клиническая характеристика наблюдавшихся расстройств отличалась широким диапазоном проявлений, которые достаточно хорошо описаны в литературе как формы и варианты неврозов, психопатий и других пограничных состояний. Возникновение рассматриваемых во второй группе невротических (психопатических) расстройств определяется ослаблением и нарушением (а не напряжением, как в первой группе) функциональной активности и целостности индивидуального барьера психической адаптации. С учетом этого клинически оформившиеся состояния в отличие от непатологических могут быть отнесены не к адаптивным, а к собственно патологическим (болезненным) проявлениям. В первой группе у 216 обследованных проведено повторное исследование через 1,5—2 мес. При этом в 134 (62 %) случаях не обнаружено наблюдавшихся ранее невротических проявлений. Как правило, последние сохранялись с тенденцией к стабилизации и усложнению лишь при продолжающемся воздействии психотравмирующих обстоятельств. Во второй группе выявлявшихся ранее нарушений не было отмечено у 38 (18,6 %) из 204 повторно обследованных. Данные сравнения показывают серьезное прогностическое отличие непатологических проявлений от собственно болезненных. Отсюда встает вопрос о дифференциации внешне порой достаточно схожих феноменологических состояний невротического уровня. Посттравматические стрессовые расстройства. Диагноз «посттравматические стрессовые расстройства» (ПТСР) занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Жизнь человека наполнена не только достаточно «обычными» конфликтными ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также во время военных действий. Во всех этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей с невротическими реакциями. Опыт показывает, что при этом частота острых психогенных реакций («острых стрессовых расстройств»), сопровождающихся «хаотическим поведением» (Ursano R., 1994), бывает незначительна. Однако переживания людей, испытавших стихийные бедствия, катастрофы, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для их понимания необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития «посттравматической» ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда спустя даже несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. «Накопление невротизирующих механизмов» и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события является отражением общих закономерностей формирования функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации и их нарушений под влиянием, на первый взгляд, тех или иных незначительных факторов. Нередко эти факторы служат лишь пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате «на клиническом уровне» возникают те или иные формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными состояниями. Отличие ПТСР в том, что они возникают у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении. Данные эпидемиологического анализа ПТСР свидетельствуют о том, что их распространенность колеблется от 1 до 12 % среди общей популяции и достигает 30 % среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (Ursano R., Mc Caughey, 1994). Среди наиболее масштабных исследований распространенности ПТСР можно упомянуть работу Lars Weiseath (см. Fullerton S. et al., 1997), обнаружившим, что в оккупированном Ираком Кувейте у активно сопротивлявшихся людей, перенесших аресты и тюремное заключение, в 2,5-летнем исследовании психопатологические симптомы были значительно менее выражены, чем у более пассивных жителей. Обследование 2856 человек показало, что почти каждый четвертый житель страны испытывал симптомы ПТСР в течение 2,5 лет после прекращения войны, что дети и женщины имели более высокий уровень ПТСР, чем взрослые мужчины. Наибольший эффект военные действия оказывали на эмоциональное состояние и поведение подростков — у 44 % детей были выявлены расстройства поведения в основном деструктивного и агрессивного характера. Впервые ПТСР были описаны в США на основе длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме (Figley Ch., 1978). При этом были выделены основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие их от других пограничных состояний. В настоящее время к их числу относят: 1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого. Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или соматогениями; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего является откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; 4) комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания, «тонуса функционирования»; 5) стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к формированию психопатии с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего допустившим пережитую трагедию, — военным, строителям, руководителям спасательных работ и др.). Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако, соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клиническую картину. Выделение ПТСР как особой группы пограничных состояний имеет значение для прогнозирования их развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести ПТСР от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия, лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий при ПТСР. Социально-стрессовые расстройства. В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза было высказано предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Александровский Ю.А., 1991). В течение последующих лет опыт работы по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и соматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР. Постсоциалистический период привел к ломке общественного сознания, смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей независимости частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств.[17] Аналогичные «модели» можно выявить при анализе психического здоровья населения в разные периоды развития не только России, но и других стран в критические периоды исторического развития. К сожалению, «критических периодов» слишком много в жизни разных поколений. Они как бы «по спирали» сопровождают всю историю человечества. Об этом, в частности, пишет известный немецкий психиатр Карл Ясперс, анализируя изменения психического состояния людей в Германии после ее поражения в первой мировой войне и сопоставляя их с «психическими явлениями» в «неспокойные времена» — после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России. Он приходит к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь наблюдается утрата ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении осторожности в опасных ситуациях, в частности в увеличении числа дуэлей (XVII—XVIII вв.), готовности жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечается «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость». Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциальных кризисных ситуаций можно найти в ряде специальных публикаций, начиная со второй половины XIX в. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил «причинную связь» между политическими событиями того времени (революция 1905 года) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях», острый бред и другие расстройства. В дальнейшем у этих лиц наблюдается изменение характера. ССР отмечаются, вероятно, в разных странах у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных образцов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что отличает такие расстройства от посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР — МКБ-10, F43) и острых реакций на стресс.[18] К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести две. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишивших общепринятой в экономически развитых странах в XX столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни миллионов людей; во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, экономическое расслоение общества, рост гражданского неповиновения и преступности. Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер обусловили распад привычных социальных связей, множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях становятся социальным фактором. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате «образа жизни», обнищание, затронувшее большую часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации — все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1994, 1998, и др.), способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений. Этим понятием Б.С. Положий обозначает психологический феномен, характеризующийся потерей чувства самого себя («собственной самости») в ответ на радикальные и стремительные изменения в жизни общества. При этом автор выделяет три клинических варианта. Первый вариант — аномический — выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что обусловливает астенические, тревожные, депрессивные и апатогипобулические расстройства. Второй вариант — диссоциальный («агрессивно-деструктивный») — характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогенным факторам, ослаблением контроля за своим поведением. Третий, так называемый мегифренический, вариант определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями мистического, иррационального содержания. Хотя концепция о кризисе идентичности личности и о ее упомянутых вариантах с учетом принципиальной личностно-типологической и характерологической стабильности человека на протяжении всей жизни и крайне медленной динамической трансформацией, рассматриваемой в рамках патологического процесса (невротическое, патохарактерологическое развитие с их разными клиническими формами), представляется спорной и требующей веских доказательств, она подчеркивает остроту и серьезность сложившейся ситуации. Привнесенные перестройкой демократизация, гласность, снятие политической цензуры не смогли быть быстро реализованы в силу неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, а также активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые, индивидуальные конфликты создали огромный и трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР. В групповой аналитической работе с больными выявлены не только социальная, но и определенная личностная дезориентация, обусловленная переменами, происходящими в России. Причины этого могут быть объяснены существовавшей социальной культурой, формировавшей у личности стандартизированные, общие для всех идеалы ЭГО (ego), что приводило к нивелировке индивидуальных идеалов и ценностей. В период разрушения старой социальной системы с ее догмами происходит как бы свержение «ego-идеалов». При этом официально разрушаются, «отменяются» старые «общественные ценности» и ориентиры, а новые отстают в своем формировании. Это отставание является «естественной основой» психологической неуверенности многих людей, мешающей быстрому преобразованию общества. Для подавляющего большинства населения возникают и становятся крайне актуальными не только социальные, но и личностные проблемы. Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать индивидуальные «ego-идеалы». А.С. Аведисова (1996) в специальном исследовании показала, что при этом важна не столько социально-экономическая ситуация в целом, а ее составляющие — лично значимые социально-политические и экономические факторы такие, например, как страх за будущее детей, опасность призыва в армию и направления в зону военных действий. Опыт показывает, что у многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, защищающие от болезненного осознания крушений «ego-идеалов». Специалистами отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского выявлены три основных (превалирующих) защитных механизма. У одной категории пациентов с ССР (как правило, старше 35 лет) наблюдается идеализация прошлой жизни с ее системой отношений. Это предопределяет «уход от решения проблем сегодняшнего дня». В другой группе обследованных обнаружено отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров. Их можно охарактеризовать как «живущих одним днем», они «пассивно дрейфуют» по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий наблюдаемый защитный механизм — смещение, он выражается в замене реальных проблем социально-психологического плана на чрезмерную заботу о своем здоровье («уход в болезнь»), повышенный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.). При других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов, естественно, возможны свои специфические психогенные факторы, приводящие к ССР, отличные от тех воздействий, которые характерны для «постсоциалистической России». Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться «вторжением» проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек. Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя купировать «невротизацию общества» и, наоборот, их недоучет может приводить к непредсказуемым последствиям развития ССР. Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин ССР занимает организация жизни, характерная для той или иной популяции людей, эмоциональное и рациональное начало в их деятельности. В ряде особенностей социальных факторов, влияющих на развитие ССР, значительное место принадлежит «мотивации нации» или той или иной ее части. Голландский исследователь Хофстид на основе изучения во второй половине 80-х годов XX столетия «социальных этнокультуральных особенностей» выделил четыре типа мотиваций, характерных для разных популяций. Первую группу составили североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы, которые «мотивированы на достижение». /54- С.27/ Для них наибольшую роль играют деньги. Это определяет стремление к богатству, которое двигает человеком, заставляя рационально и по возможности точно рассчитывать свои шаги, чтобы быть лидером в большом и малом бизнесе. Во вторую группу входят граждане стран, ориентированные на «защитную мотивацию», ценящие прежде всего стабильность и традиции, стремящиеся создать «свой мирок», в который никто бы не вмешивался. К этой группе отнесены жители Австрии, Бельгии, Италии, Греции, Японии и ряда других стран. Третья группа отличается «социальной мотивацией». Она характерна для жителей Югославии, Испании, Бразилии, Чили, Израиля, Турции. Сюда же Хофстид относит и россиян. Особенностью жизнедеятельности в этой группе является «уравнительный подход», люди, хотя и настроены на улучшение качества жизни, но считают, что «лучше всего ничего не менять, чтобы не стало хуже». В четвертую группу Хофстид включает жителей стран Скандинавии, также отличающихся социальной мотивацией, но постоянно нацеленных на улучшение «качества жизни» (в отличие от третьей группы). Несмотря на спорность прямолинейного однофакторного, а не системного сопоставления «социальной мотивации» и «этнокультуральных особенностей» в популяционных исследованиях, вероятно, есть все основания для попыток нахождения корреляционных связей между ними. При этом, как показывают исследования, проведенные в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского (Положий Б.С., 1988, и др.), имеет значение множество культуральных факторов — история нации, доминирующие в ней религиозные убеждения, система отношений в семье, национальные обычаи, ценностные ориентации, традиции и т.д. Специфика этих факторов определяет культуральное своеобразие разных групп населения, создает «этнический менталитет», «коллективную психологию». Без учета этого трудно, а порой и невозможно, оценивать психическую «норму» и выявлять особенности болезненных нарушений при пограничных психических расстройствах. Ломка «мотивации нации», как и изменение моральных и религиозных устоев, всегда сопровождается повышенным риском развития ССР (схема 3). Схема 3. Представление о группе социально-стрессовых расстройств (ССР). Критерии диагностики ССР, их основные варианты, причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже. Критерии диагностики ССР А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний: — коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта; — смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений; — изменение социальных связей и жизненных планов; — нестабильность и неопределенность жизненного положения. Б. Особенности поведения и клинических проявлений:[19] — заострение личностно-типологических черт характера; — развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений; — утрата «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях; — появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям. Основные причины возникновения и динамики ССР: — макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения; — социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяют компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений; — ухудшение соматического здоровья; — усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием «биогенного» воздействия экологических вредностей. Основные клинические проявления при ССР: — вегетативные дисфункции; — нарушения ночного сна; — астенические расстройства; — истерические расстройства; — панические расстройства; — другие невротические и психопатические нарушения. Все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации. Основные варианты ССР 1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции. Основные проявления: — эмоциональная напряженность; — декомпенсация личностных акцентуаций; — вегетативные дисфункции; — гипостения; — гиперстения; — инсомния. Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства. 2. Психогенные адаптивные реакции. Невротические расстройства с преобладанием: — неврастении; — депрессии; — истерии; — других расстройств. «Клиническое выражение» реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но «готовность» к ней определяется для человека социально изменившимся «фоном». 3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием: — депрессии; — тревожно-фобических расстройств; — сенестоипохондрии; — других расстройств. Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет к: — патохарактерологическому развитию личности; — психосоматическим расстройствам; — алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям; — реакциям социального протеста с противоправными действиями. 4. Острые реакции на стресс: Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие с: — двигательным возбуждением; — моторной заторможенностью; — бредом; — псевдодеменцией; — другими расстройствами. Продолжительность ССР — Непатологические (психофизиологические) реакции — несколько дней. — Психогенные адаптивные реакции — до 6 мес. — Невротические и соматоформные расстройства — до 3—5 лет. — Патохарактерологические развития личности — через 3—5 лет наличия стабильных невротических расстройств. Основное отличие ПТСР от ССР — ПТСР развиваются вследствие конкретной жизнеопасной ситуации. — ССР развиваются не только у людей, переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и в находящихся под влиянием макросоциальной общегрупповой психогении. Рассматриваемые ССР по своей феноменологии принципиально не отличаются от других нарушений невротического уровня, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях, однако они обусловлены общими причинами и одновременно развиваются у большого числа людей. Их выделение в разделе F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» МКБ-10 в качестве особой по происхождению и течению группы расстройств невротического уровня может способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, остается дискуссионный и не получивший окончательного разрешения принципиальный вопрос о включении ССР в перечень болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей социальной защиты (выплата пособий и др.). Вероятно, при наличии тех или иных не выраженных общеневротических проявлений при ССР можно говорить только о начальных состояниях психической дезадаптации и лишь о повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация психопатологических симптомов и формирование клинических вариантов их комплексов являются веским основанием для перехода предболезненных состояний в собственно болезнь. Выделение ССР является частным примером анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств. В этом отношении, как уже отмечалось, можно вспомнить, например, описанную в США в 20-х годах XX века, в период интенсивного развития капиталистического общества, неврастению («американский невроз»), концепцию о приобретенных психопатиях, разработанную П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России, понятия о посттравматических стрессовых расстройствах и «синдроме хронической усталости», вошедшие в практику при оценке состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов. В этом ряду выделение ССР — потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации, затронувшей десятки миллионов людей в России, и с другой — констатация нарушения психического здоровья населения. «Новые» диагностические (терминологические) оценки психических расстройств, связанных с чрезвычайными ситуациями, вошедшие в практику во второй половине XX в. — Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) — Социально-стрессовые расстройства (ССР) — Радиационная фобия (РФ) — Боевое утомление (БУ) — Синдромы: «вьетнамский», «афганский», «чеченский» и другие Панические состояния. Наиболее существенными симптомокомплексами, способствующими формированию и развитию достаточно «острых» невротических расстройств — невротических реакций — и «подострых» невротических состояний, являются эмоционально-аффективные нарушения, в первую очередь тревога и страх. Именно они определяют клиническую характеристику так называемых панических состояний, в число которых в англоязычной литературе часто включаются невротические расстройства. В соответствии с МКБ-10 тревожно-фобические расстройства рассматриваются в рамках агорафобии (без панического расстройства и при его наличии), социальной фобии, специфических изолированных фобий и некоторых других неуточненных расстройств. При этом специальное место занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Появление панических приступов во многих случаях сопровождается агорафобией (страх места или ситуации). Она возникает «как неожиданный страх или интенсивное чувство опасения». Нередко появляется «ощущение неизбежной смерти». Приступ паники обычно длится минуты, реже часы. Первому приступу в большинстве случаев предшествует (но не является обязательной) какая-либо конкретная травмирующая ситуация. Последующие (после первого) приступы паники трудно связать с видимыми психогенными ситуациями. В ряде случаев панической атаке предшествует длительное, но «неинтенсивное» тревожное напряжение, сопровождаемое «внутренним дискомфортом». Клинические проявления, определяющие приступ, многообразны. К числу основных из них относятся следующие 13 симптомов: 1) диспноэ, ощущение «нехватки» воздуха; 2) неожиданное чувство физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение или тахикардия; 4) тремор; 5) повышенная потливость, нередко профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота, дисфункция желудка и кишечника; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или ползания мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное. Из приведенного перечисления симптомов, определяющих состояние приступа паники, видно, что преобладающее их число определяется вегетативными, пароксизмально возникающими дисфункциями, носящими неспецифический характер. В DSM-III-R и МКБ-10 специально оговаривается, что диагностическая оценка панических расстройств возможна только при исключении органических и интоксикационных (например, влияние кофеина или амфетамина) факторов, определяющих начало или течение заболевания. Для постановки диагноза приступа паники необходимо наличие у больного хотя бы четырех из перечисленных выше симптомов. Если наряду с панической атакой развивается острое соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана), то оно является «дополнительным условием» и не исключает диагноз панического расстройства. В рассматриваемой классификации выделяется несколько типов и вариантов панических расстройств и сходных с ними состояний — агорафобия, другие фобические и обсессивно-компульсивные расстройства и т.д. Для всех из них, однако, обязательным является наличие выраженной тревоги. Именно она определяет предусматриваемую градацию панических состояний по степени выраженности и динамике болезненных нарушений. Так, например, слабая степень агорафобии характеризуется сохранением обычного жизненного стереотипа, возможностью преодоления тех или иных опасений, тревоги и страха. Средняя степень предполагает нарушение жизненного стереотипа (например, больной может выйти из дома без сопровождения лишь на короткие расстояния). Выраженная степень определяется полной невозможностью больного справляться со своими страхами, что ведет к изменению условий жизни (больной может находиться только дома со своими близкими). Слабая степень приступов паники определяется в тех случаях, когда в течение месяца имелся один развернутый приступ или несколько рудиментарных, сопровождавшихся 4 из перечисленных выше симптомов; выраженная степень — при наличии не менее 8 развернутых приступов, средняя степень — при промежуточной форме и числе приступов. Полная ремиссия панических состояний характеризуется отсутствием приступов и характерных для них симптомов на протяжении 6 мес. В зависимости от продолжительности отсутствия приступов и симптомов паники выделяют также частичную и среднюю (промежуточную) ремиссию. Выделение панических расстройств в числе других пограничных психических состояний, вероятно, можно рассматривать с двух позиций. С одной стороны, наличие выраженных состояний страха и тревоги, определяющих остро развивающиеся приступы паники, сопровождающиеся перечисленными выше значительными вегетативными нарушениями, требует неотложной медицинской (психиатрической) помощи. Это служит веским аргументом для объединения панических состояний в особую группу болезненных нарушений. Клиническая реальность также свидетельствует о том, что без тревожного напряжения и аффекта страха практически не «запускаются» клинические проявления всех реактивных состояний. В дальнейшем при их отсутствии не формируются стабильные клинически выраженные невротические расстройства (неврозы) и невротические (патохарактерологические) развития личности. В то же время излишний механистизм, формализация в постановке диагноза (наличие 4 любых симптомов из возможных 13) и определении степени выраженности расстройств (слабая, средняя, выраженная) и их редукции (число месяцев состояний ремиссии в пределах полугода) не позволяет дифференцированно оценивать состояния тревоги и страха. Их схематическое вычленение из числа других симптомокомплексов, наблюдаемых в статике и динамике психогенного (или соматогенного) заболевания, и отсутствие анализа всех взаимоотношений в сложном синдромогенезе болезненных расстройств, а также с индивидуально-типологическими особенностями больного и характером психотравмы — все это не дает возможности для дифференциально-диагностических обоснований терапевтической тактики. Панические расстройства не поглощают множества психических, соматических, вегетативных нарушений в структуре пограничных состояний, наоборот, они во многих случаях определяются ими и отражают этап течения заболевания в целом. Не вследствие ли недоучета этого некоторыми авторами разрабатываются главным образом средства и способы купирования панических состояний, а не комплексного (психотерапия, психофармакотерапия и др.) лечения заболеваний, в структуре которых они формируются? Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства).[20] В предыдущих разделах уже отмечалось, что в процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных контактов. Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим, которые препятствуют выработке социальной адаптации. Целенаправленное клиническое изучение таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки — с конца XVIII в. Основатель французской психиатрической школы Филипп Пинель в своем труде «Врачебно-философское начертание душевных болезней», первое издание которого было опубликовано в 1801 г., писал, что он был «немало удивлен, когда среди душевно больных видел тех, у кого были повреждены одни страсти», у них не было бреда, галлюцинаций или слабоумия, но их поведение зависело от чувств. Через несколько лет американский психиатр Бенджамен Раш примерно в таких же выражениях описал людей с измененным, искаженным характером. Английская психиатрическая традиция связывает выделение психопатических личностей из массы душевно больных с именами Причарда, описавшего «Моральное помешательство» в 1835 г., и Модсли, опубликовавшем в 1876 г. книгу о «Душевно-болезненном темпераменте». Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого. Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, О. Чечотт, С.С. Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен термин «психопатия» для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений. Понятие «психопатия» благодаря газетным отчетам о громких судебных процессах стало весьма распространенным и встречается в очерках Н.А. Лескова, рассказах А.П. Чехова, относящихся к 80—90-м годам XIX в. В 90-е годы учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в 4-е издание «Руководства по психиатрии» Крепелина. В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А. Суханова, П.Б. Ганнушкина, Е.К. Краснушкина, В.М. Мясищева) и в Германии (Э. Кречмер, Э. Кан, Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б. Карпмен, Д. Гендерсон, К. МакКорд, Х. Клекли и др. К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин «психопатия» утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же Международной классификации болезней 9-го пересмотра как «Расстройство личности». Современные классификации психических расстройств, в том числе МКБ-10, обозначают психопатии именно таким термином. Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую триаду П.Б. Ганнушкина, который подчеркивал стойкость характерологических изменений на протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной адаптации. МКБ-10 дает следующую дефиницию специфических расстройств зрелой личности. Это «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости». Аналогичное определение дает Американская классификация психических расстройств DSM-IV: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности». Диагностика расстройств личности основывается на комплексе признаков, которые прослеживаются у пациента в течение длительного времени, практически с детства, без значительных изменений. Прежде всего это затруднения в самых разнообразных областях жизни человека, трудностях в обучении, обусловленных не столько недостатками познавательных способностей, сколько неспособностью проявить упорство и волю при овладении учебным материалом или профессией, переключением интересов, увлечений, невозможностью достичь поставленной цели. Тоже относится и к иным обстоятельствам, требующим выдержки, спокойствия и собранности. При этом такой субъект зачастую ставит перед собой нереальные и недостижимые цели, потерпев фиаско, становится убежденным в том, что все и вся чинят ему препятствия, мешают в жизни. Он становится злобным и угрюмым мизантропом. Его поведение может быть направлено против мнимых обидчиков, общества в целом. При этом он не считается с моралью и законами. Такой стиль поведения становится главным, личность не сопротивляется нарушенному поведению. Проявляются эгосинтонность, когда имеющиеся нарушения поведения оказываются главной отличительной чертой данного субъекта и он не чувствует неправильности своих действий и модуса поведения. Таким людям свойственна особая ригидность, упрямство, невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств. Одним из важных симптомов является эгоцентризм с неспособностью к сопереживанию, сочувствию другим. Хотя каких-либо формальных расстройств мышления у них нет, логика таких субъектов отличается крайней аффективностью, они не могут отсрочить удовлетворение своих желаний, умозаключения отличаются кататимностью, что свидетельствует о незрелости психики. Очевидно, что если характеры здоровых, психически полноценных людей различаются весьма значительно, то патологические характеры тем более должны быть неодинаковыми. Поэтому диагностические признаки в каждом из вариантов расстройств личности дополняются иными, свойственными данному типу расстройствами. Распространенность расстройств личности. Поскольку расстройства личности — суть нарушения характера, чрезмерно выраженные и односторонние изменения характерологических черт, их истинная распространенность в населении выявляется без необходимой точности. Очевидно, что обращение за медицинской помощью таких лиц происходит лишь в случаях изменения психического состояния или в связи с решением различных экспертных вопросов: военно-врачебной или судебно-психиатрической экспертизы. Между тем этот вопрос представляется достаточно важным, и соответствующие исследования проводятся в различных странах. Многие исследователи говорят о большом разбросе статистических данных о распространенности расстройств личности — от 5 до 20—50 на 1000 населения. Весьма подробный обзор работ, посвященных этой проблеме во многих странах, приводят G. de Girolano, I.H. Reich (1995). Согласно их данным, распространенность расстройств личности при популяционных исследованиях колеблется в диапазоне от 0,1 % (Тайвань — Lin et al., 1989) до 13,5 % (США — Zimmerman, Coryel, 1988). Они отмечают, что складывается впечатление о меньшей распространенности расстройств личности в развивающихся странах. Однако такая зависимость может отражать различную методику обследования и с нашей точки зрения меньшую обеспеченность психиатрической помощью в этих странах. Neugebauer и соавт. (1988), сравнив данные 20 работ, проведенных в Европе и Северной Америке, нашли, что средняя величина распространенности расстройств личности составляет 7 %. Аналогичный обзор латиноамериканских исследований дает среднее число — 4,7 % населения обнаруживают расстройства личности (Levav, 1989). Исследования, проводимые в Советском Союзе и России, показывают примерно такие же цифры (Гражинский А.В., 1974; Агаларзаде А.З., 1976). При этом А.В. Гражинский, исследуя возрастную группу детей и подростков до 18 лет, нашел, что болезненность расстройствами личности у лиц мужского пола примерно в 4 раза выше, чем у лиц женского пола (22,3 на 10 000 против 5,6 на 10 000). Самыми распространенными оказались возбудимые личности — 17 % от всех лиц с диагнозом «психопатия». Реже всего встречалось ананкастное расстройство личности — 0,5 % от лиц с этим диагнозом. По данным А.З. Агаларзаде, выявляемость расстройств личности в возрастной группе старше 50 лет в 4 раза меньше, чем в более ранних возрастных группах. Число пациентов с расстройствами личности чрезвычайно высоко среди осужденных к лишению свободы и достигает в Англии 25—30 % (Bluglass R., Bowden R., 1990) и 30—42 % в Азербайджане (Агаларзаде А.З., 1990). Среди обратившихся за медицинской помощью за один день в 1986 г. в США во всех психиатрических больницах было 3893 пациента с расстройствами личности, или 2,4 % от всех госпитализированных. Амбулаторное лечение в этот день получали 5,9 % таких больных от общего числа лечившихся (Shea et al., 1990). А.С. Киселев и З.Г. Сочнева (1988) отмечают, что кривая госпитализаций при расстройствах личности резко снижается по мере старения пациентов, что подтверждают, с одной стороны, представления ряда исследователей о «депсихопатизации» с течением времени таких лиц (Семке В.Я., 1965, и др.), с другой — об относительно более частых их госпитализациях по различным социально-экспертным показаниям, поскольку последние свойственны более молодым возрастным группам (военно- и судебно-психиатрические экспертизы). Так, при анализе группы лиц, состоящих под наблюдением одного из психоневрологических диспансеров Москвы в 1982 г., т.е. до массового снятия больных с диспансерного учета, произошедшего в конце 80-х годов, было установлено, что пациентов с диагнозом «психопатия» в этом ПНД состояло 15 % от учтенного контингента. При этом в основном это были мужчины, уволенные из армии или признанные негодными к военной службе в связи с психопатическими проявлениями (Шостакович Б.В., Зинченко И.А., Таранда З.П., 1982). В целом, учитывая данные приведенной медицинской статистики, можно с достаточной долей уверенности утверждать, что около 5—10 % населения в мире обнаруживают признаки расстройств личности. Эти показатели сопоставимы с данными о распространенности умственной отсталости (3—5 %) и в несколько раз выше, чем распространенности шизофрении (1 %). Подобное сравнение дает дополнительные основания относиться к усредненным сведениям о распространенности расстройств личности с доверием, поскольку очевидно, что более легкие, пограничные психические расстройства, лежащие в плоскости личностной патологии, характерологических нарушений, должны a priori встречаться чаще, чем глубокие, а тем более психотические. Происхождение расстройств личности. Споры о происхождении расстройств личности не утихают со времени выделения этой аномалии психики. Выделяются три основные направления в учении об их этиологии. Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом или врожденном состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»). Представители данного направления видят подтверждение этой позиции в появлении характерологической патологии с детства, их малой изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей, проявлениях инфантильности мышления в качестве признаков недоразвития психики. Подтверждение этой точки зрения содержится также в ряде патобиологических исследований при расстройствах личности, выявляющих особенности биоэлектрической активности мозга, наличие микроневрологической симптоматики, изменений нейровегетативного тонуса и прочее. В последние годы появились данные компьютерной томографии мозга при расстройствах личности, которые свидетельствуют об изменении мозговых структур. Методом позитронной томографии получены сведения об изменениях кровотока в мозге при различных типах характера здоровых людей. У интравертированных личностей выявлено увеличение церебрального кровотока во фронтальных долях и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем таламусе отмечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, что интраверсия связана с усилением активности фронтальных областей, а также о том, что индивидуальные различия интравертов и экстравертов обусловлены различиями в функционировании фронто-стриато-таламических кругах (Johnson D.L. et al., 1999). Психофизиологические исследования центрального взаимодействия (Иващенко О.И., Огарок Е.М. и др., 1996; Иващенко О.И., Шостакович Б.В., 1998) показали, что при расстройствах личности выявляется более высокая, чем у здоровых, корковая активация; кроме того, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого полушария. Сопоставление нейрофизиологических и психометрических исследований позволяет авторам подтвердить концепцию Г. Айзенка о низкой фрустрационной устойчивости у субъектов с расстройствами личности. Большое место в современном обосновании врожденного происхождения расстройств личности имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются наследственными механизмами, показавшие изменения функционирования отдельных ферментативных систем при расстройствах личности (Дмитриева Т.Б., 1990). Второе направление объясняет происхождение патологии характера неблагоприятными условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды. К таким повреждающим факторам относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в результате потери родителей или воспитания в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Подтверждением этой точки зрения является большое число исследований, показавших роль отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том числе, естественно, и патологического. Кроме того, имеются данные об относительно более позднем появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности рассматриваются как нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера. Отечественная психиатрическая традиция, восходящая к исследованиям О.В. Кербикова и его учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признается возможным оба типа возникновения расстройств личности. Первый тип О.В. Кербиков обозначил как ядерную психопатию — конституционально обусловленное расстройство, второй — как краевую, приобретенную психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой психопатии им выделялась также органическая психопатия как следствие изменений характера в результате разного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве. Г.Е. Сухарева в этой связи высказывала мысль о том, что внешние, средовые воздействия являются факторами, выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера. В последних своих работах О.В. Кербиков высказывал мысль о том, что в зрелом возрасте бывает весьма затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности, поскольку клинические варианты этих разных по происхождению вариантов тождественны. Надо отметить, что в последние годы чаша весов в отношении этиологии расстройств личности благодаря распространению современных методов патобиологических исследований все больше перемещается в сторону конституциональной теории. Вместе с тем остается немало авторов, которые считают, что расстройства личности есть следствие психосоциальных воздействий. Классификация расстройств личности (психопатий). Деление расстройств личности на отдельные формы (типы) предпринималось с самого начала выделения этой формы психической патологии. Однако оно остается спорным до наших дней, поскольку не существует общепринятой классификации бесчисленных типов характеpa и соответственно аномальных характерологических вариантов. Предлагались классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях (Ленц А.К., 1927; Kuller, 1899; Kraepelin, 1904—1915), на клинических особенностях личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Henderson D., 1944; Cleckly H., 1959; Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933; Карпмен Б., 1934). Предпринимались попытки делить психопатических личностей в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Случевский И.Ф., 1955; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1956; Кербиков О.В., Фелинская Н.И., 1965). Современные классификации исходят из представлений об основном расстройстве при патологических проявлениях характера, которыми являются изменения деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения при расстройствах личности первичны, все остальные особенности психики у них связаны с нарушениями эмоциональных и волевых проявлений. Такие «вторичные» особенности психики отмечаются в сфере мышления. Большинству психопатических личностей, независимо от конкретных особенностей характера, свойственны своеобразные извращения мыслительной деятельности, несмотря на формальную сохранность интеллекта, в виде недостатков прогнозирования своих действий, отсутствия опоры на собственный опыт. У одних пациентов эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности выводов, непереубедимости суждений, у других — в поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная логика, кататимность мышления, особенно проявляющаяся в условиях стрессовых ситуаций. Такого рода нарушения дали основание Э. Блейлеру еще в 1915 г. говорить об «Относительном слабоумии психопатов», Н.А. Дубинину (1939) — о парциальном их слабоумии. Нарушения прогностической функции при расстройствах личности были специально исследованы В.В. Гульданом (1975), который показал, что заметные изменения способности к предвидению событий не зависят от глубины характерологических расстройств, но более выражены у истерических и возбудимых личностей, хотя заметны и при иных формах психопатий. Отсутствие способности опираться на собственный, зачастую печальный, опыт как свойство мыслительных отклонений подчеркивали многие исследователи психопатий психоаналитического направления (Karpman В., 1934; Schmideberg M., 1952; Cleckly H., 1959, и др.). Ими даже предложен термин «Luck of control» — «утрата контроля» (над собственной деятельностью) в качестве основной характеристики проявлений психопатий — расстройств личности. В ряде случаев имеет место преобладание волевых расстройств с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений и занятий, в других — с односторонностью и необычностью пристрастий. Эмоциональные проявления характеризуются противоположной энергетической направленностью: в одних случаях — это активные, стеничные эмоции, в других — их энергетический заряд снижен, эмоции пассивны, они постоянно астеничны. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на два полюса предложил еще в XVIII в. великий немецкий философ Иммануил Кант. Разделение патологических личностей на две обширные группы в 20-х годах предпринял Э. Кречмер, который полагал, что существуют два основных конституциональных типа телосложения людей. Каждому из них свойственны определенные черты характера. Двучленное деление всего разнообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность выделяемых им по энергетическим свойствам групп астеников — шизотимиков и пикников — циклотимиков, более практически полезными оказались другие, более расчлененные классификации личностных расстройств. Следует отметить, что в 1971 г. в своей докторской диссертации Б.В. Шостакович предложил делить психопатических личностей на три большие группы: с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно такое же деление ныне предлагает американская классификация DSM-IV (1994), в которой выделяются три кластера расстройств личности: кластер А — с проявлениями эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические личности); кластер В — с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности (эмоционально неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические и нарциссические личности); кластер С — с проявлениями тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые личности). В соответствии с традициями отечественных авторов можно выделить следующие типы расстройств личности: возбудимые, истерические, паранойяльные, шизоидные и тормозимые, включающие астенических и психастенических личностей. Такое деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, предлагаемой МКБ-10. Характеризуя отдельные типы патологических личностей, можно говорить о структуре психопатий как совокупности всех свойств личности, объединенных между собой теми или иными патохарактерологическими и конституционно-генетическими связями. Структура психопатии (основной психопатический синдром) может быть простой и сложной. При простой психопатической структуре проявления расстройств личности не выходят за пределы облигатных, постоянно присущих черт, когда вторичные — факультативные радикалы остаются латентными, невыраженными. Таким лицам свойственна четкая типологическая определенность, однонаправленность реагирования. Примерами преобладания облигатной симптоматики могут быть собственно возбудимые личности с недержанием аффекта или истерические субъекты с ведущим конфликтом между желаемым и возможным, астенические — с повышенной чувствительностью, уязвимостью в самых разных ситуациях. При сложной психопатической структуре основное, облигатное ядро личности сохраняется, но оно «обрастает» дополнительными психопатическими радикалами; происходит своеобразное развитие личности, обогащение ее патологического спектра с появлением разнонаправленных способов реагирования. Примерами такого рода личностей являются истеровозбудимые, обсессивно-компульсивные, шизоидные личности. Нужно отметить, что чистые психопатические типы, «простой психопатический синдром», или структура, встречаются относительно редко. В рамках каждого типа расстройств личности наблюдаются смешанные, пограничные варианты, «сложные психопатические синдромы», сложные структуры, переходные от одного к другому типу. Так, при возбудимом типе расстройств личности одним свойственна исключительная легкость возникновения бурных аффективных реакций, их значительная демонстративность, напоминающая истерических личностей, другим — склонность к ригидности, застреванию, накоплению аффекта (эпилептоидные личности). Они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи; иными словами, они по этим признакам близки к паранойяльным личностям. Такие же смешанные варианты можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности. Указанные особенности позволили построить схему (рис. 13) соотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов или «лепестков» (Шостакович Б.В., 1988). В этой схеме мы стремились показать единство расстройств личности как патологии и взаимопереходные состояния, подчеркивающие это единство, а также значение энергетического потенциала каждого из них. Возможно, что эта схема должна быть трехмерной, поскольку некоторые характерологические черты переплетаются весьма сложным образом. Рис. 13. Соотношения форм расстройств личности. В данной схеме в верхней части расположены энергетически более активные, стеничные типы личности, в нижней — астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными типами личности (сложные психопатические структуры). Приводимые ниже типы расстройств личности излагаются в соответствии с классификацией МКБ-10, с учетом отечественной психиатрической традиции и некоторыми положениями американской классификации DSM-IV. Названия отдельных типов расстройств личности приводятся по официальному тексту МКБ-10. Если они не совпадают с принятыми в отечественной номенклатуре, то привычное российским психиатрам наименование дается в скобках. Расстройство личности параноидного типа (F60.0) (паранойяльная психопатия). Основными проявлениями этого типа расстройств личности является особая склонность больных к возникновению сверхценных образований, сочетающихся с ригидностью психики, подозрительностью и, как правило, с завышенной самооценкой. Типичные признаки появления сверхценных идей и паранойяльных реакций формируются у таких субъектов относительно поздно по сравнению с периодом кристаллизации других типов расстройств личности — к 20—25 годам. Вместе с тем у них выявляются специфические характерологические особенности и в более раннем возрасте. С детства они обнаруживают склонность к односторонним интересам, пристрастиям, упрямство, прямолинейность суждений. Повышенная активность и переоценка собственных способностей обусловливают стремление к лидерству, самоутверждению, нередко несмотря на сопротивление окружающих. Они чрезвычайно обидчивы и злопамятны, крайне чувствительны к несогласию с их мнением, преувеличивают значение разногласий с ними. При этом они никому не прощают даже самых малозначимых обид и причиненных им неприятностей, испытывают постоянное чувство недовольства окружающими и их отношением к себе. В то же время к другим людям обычно относятся с пренебрежением, свысока. У них они замечают малейшие недостатки, промахи и ошибки. Они практически не способны поддерживать обычные каждодневные отношения в семье и коллективе. Препятствуют этому невозможность принимать компромиссы, стремление во всех случаях поступать лишь сообразуясь со своим мнением. Их суждения отличаются безапелляционностью, самоуверенностью, категоричностью, что зачастую приводит к раздражению и отпору окружающих; это вызывает конфликты. По мере взросления эти особенности характера усиливаются. Пациенты становятся косными, консервативными, ригидными. Их воззрения как бы консервируются, становятся мало или почти неизменяемыми. Причем достаточно часто они стремятся навязывать свои взгляды окружающим, активно проповедуют их, зачастую не замечая их противоречивости существующим правилам и даже законам природы и малой обоснованности высказываний. Попытки оспорить эти взгляды со стороны других оказываются малоуспешными, поскольку они абсолютно нетерпимы к чужому мнению. Эта нетерпимость нередко перерастает в открытую вражду. Охотно демонстрируемая при этом чрезмерная принципиальность приобретает черты придирчивости, сварливости, превращается в мелочность. В результате подобных сложных и конфликтных отношений с окружающими у таких людей постепенно появляется тенденция к искажению оценки нейтральных или даже дружеских поступков окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. Они начинают бороться за справедливость, доказывать незыблемость своих идей или правоту действий, невзирая на обстоятельства. «Борьба за справедливость» может начаться из-за самых малозначительных событий, которые реально или мнимо затрагивают их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечал, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», — главное для них — личные интересы. Эти аффективно насыщенные переживания и идеи обычно сопровождаются крайней узостью и конкретностью мышления. Для сферы мышления таких людей характерна банальность и трафаретность высказываний, которые облекаются в форму весьма значимых и значительных поучений, пустого морализирования, предъявляются с особым смыслом как истины в последней инстанции, причем собеседника обычно удивляет поверхностность и инфантильность умозаключений. Одним из свойств мышления у них является апеллирующий тип паралогии, для которого в качестве основных доказательств своей правоты характерны ссылки на реальные или мнимые авторитеты и на недоказуемые псевдонаучные теории и гипотезы. Такие люди пополняют ряды фанатиков в различных сферах человеческой деятельности. Создаваемые самой параноидной личностью конфликтные отношения с окружающими приводят к обострению недоверчивости, подозрительности. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку событий, отбор и толкование тех факторов и обстоятельств, которые подтверждают точку зрения пациента о недоброжелательности к нему окружающих. Особенно это относится к внутрисемейным отношениям, с появлением идей ревности. Американская типология DSM-IV даже выделяет как один из кардинальных признаков этого типа расстройств личности появляющиеся время от времени (или постоянно) мысли о супружеской неверности. Столь же часты у них кверуляторные идеи, возникающие обычно вслед за истинным или, чаще мнимым, ущемлением их прав. Возникшие подозрения обрастают «доказательствами» и могут приобретать бредовой характер — возникает паранойяльное развитие личности. Распространенность расстройства личности параноидного типа, по данным де Джиролано и Райха (1997), составляет от 0,4 до 7,5 % населения, по данным Каплана и Седдока (1998), — от 0,5 до 2,5 % населения. Чаще эта форма отмечается у мужчин. По нашим данным, среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского за 10 лет (1960—1969) психопатических личностей паранойяльные — параноидные личности составили около 15 %. Таким образом, параноидные черты личности обнаруживает довольно значительная группа населения. Шизоидное расстройство личности (F60.1). Главными особенностями таких личностей является интравертированность, под которой понимается склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им присуща ангедония — отсутствие способности получать удовольствие, причем для них не представляет интереса и не доставляет радости прежде всего общение с другими людьми, в том числе и с членами их семьи. Они сухи и холодны в общении с близкими, угловаты и чопорны в поведении. Им недоступны как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции уплощенные, вялые. Они одинаково безразлично реагируют на критику и на похвалу; любая оценка деятельности оставляет их равнодушными. При этом они предпочитают работу или занятия, которые позволяют находиться в одиночестве или в хорошо знакомом узком коллективе. У них отсутствует чувство юмора. Они плохо понимают шутки других, если шутят сами, то это неуклюжие, зачастую грубые или понятные лишь им самим шутки. Для них характерна излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Такие люди склонны к фантазированию на далекие от реальности темы, при этом нередко складывается впечатление, что они живут в мире собственных фантазий. У шизоидных личностей, как правило, не бывает близких друзей и доверительных отношений с другими. Интерес к соответствующим возрасту сексуальным проблемам и контактам у них обычно снижен. Им свойственны склонность к самоанализу и рефлексии. Нередко такие личности способны получить высшее образование, причем хорошие способности к обучению сочетаются со слабыми моторными навыками. Выбор профессии и увлечений у них чаще всего относится к гуманитарным областям, они добиваются больших успехов в литературе, изобразительном искусстве, музыке, а также в теоретических разделах науки. Из спортивных занятий — это шахматы. Э. Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Зачастую увлечения шизоидных личностей отличаются оригинальностью, не соответствуют принятым в данной культуральной среде, иногда со склонностью к эпатажу или необычности. Это авангардистское искусство, редкие или мертвые языки (например, расшифровка письмен майя или острова Пасхи), сюда же относятся эзотерические вероучения, проблемы парапсихологии, экстрасенсорики, неопознанных летающих предметов и прочее. Такого рода профессии и занятия отражают преобладание у шизоидных личностей абстрактного мышления с элементами аналогизирующего и апеллирующего типов паралогического мышления. Несмотря на преимущественно абстрактный тип мышления, некоторые высказывания и поступки таких субъектов отличаются наивностью, детскостью, особенно в сфере обыденных отношений. В то же время необычные увлечения, как правило, не сопровождаются значительным отрывом от реальной жизни. Подобные увлечения оказываются весьма распространенными, «модными» в микрогруппах, к которым принадлежат такие личности. Кроме того, в избранных ими узких областях знаний (особенно в искусстве) многие из них становятся видными учеными или мастерами. Среди особенностей стиля жизни таких личностей следует отметить частые смены работы и профессии, нередко — места жительства, при этом смену деятельности и обитания пациенты объясняют поисками более интересных занятий «для души», стремлением найти свое «истинное» место в жизни, «уйти от рутины», выбором «романтических» мест жительства. Такие поиски обусловлены тенденцией к максимальному самоутверждению, самоудовлетворению, без стремления получить материальную выгоду, добиться успеха или славы. Столь же неровно у них складываются семейные отношения. Для них характерны повторные разводы из-за неспособности найти общие интересы с супругами. При этом к своим детям они относятся также двойственно: излишне рациональное отношение с нередкими попытками создания собственной системы воспитания могут сочетаться с необычной демонстративной сентиментальностью, сухость к ребенку с неоправданной чувствительностью. Принято выделять в этом типе расстройств личности два варианта. Первый вариант — это лица, которым свойственна чувствительная мечтательность, склонность к богатому воображению и фантазированию, ранимость, «мимозность»; их называют сенситивными шизоидами. Для второго варианта людей — экспансивных шизоидов — характерно активное навязывание своих идей, образа жизни, тенденции добиваться своих целей любой ценой, фанатичность при сохранности интравертированности в виде замкнутости, скрытности, мизантропии, неспособности радоваться обычным человеческим радостям. При этом их активность — маскировка внутренней робости и слабости. Э. Кречмер, подробно описавший шизоидных личностей, в качестве исторического примера сенситивных шизоидов приводил немецкого классика Шиллера, экспансивных — французского революционера Робеспьера. Можно отметить, что, несмотря на общий радикал интравертированности, в шизоидном типе расстройств личности прослеживается два энергетически разнозаряженных варианта, что подтверждает нашу точку зрения о сложности выделения однородных личностных типов. Распространенность шизоидных личностей, по де Джиролано и И. Райху (1997), достигает 5 % населения. Среди психопатических личностей, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского в 1960—1969 гг., шизоидных было около 10 %. Диссоциальное расстройство личности (F60.2). В отечественной нозографической традиции такая группа личностных расстройств не выделялась, поскольку считалось, что не может существовать специфическая группа психопатических личностей, основным свойством которых является тенденция к нарушению закона. Такая точка зрения, несомненно, имеет определенные основания и можно утверждать, что правонарушения возможны при любых типах расстройств личности так же, как и у полностью здоровых лиц. Вместе с тем клинической, главным образом судебно-психиатрической, реальностью является то, что отдельные личности психопатического склада оказываются постоянными обитателями мест заключения, совершающими многократно преступные действия. Обычно их относили и относят к личностям возбудимого типа, хотя определенные отличия от них могут быть обнаружены. Поэтому, несмотря на критическое отношение к возможности выделения данного типа расстройств личности, имеет смысл привести их описание, учитывая их включение в систематику МКБ-10. Для диссоциального расстройства личности считается характерным грубое несоответствие между постоянным стилем поведения и существующими социальными нормами. Таким личностям свойственны бессердечное равнодушие к чувствам других людей, постоянное пренебрежение социальными и моральными нормами, существующими в данной культурной среде. Такие личности отличаются полной безответственностью к своим обязанностям, они грубы и бесцеремонны с окружающими. С другими людьми они не могут поддерживать адекватных взаимоотношений, хотя остаются общительными и могут даже пытаться завязывать знакомства. У них чрезвычайно низкий порог фрустрации, по малейшему поводу они дают аффективные разряды, зачастую приводящие к насильственным действиям. При этом они совершенно не осознают своей роли в возникшем конфликте, не испытывают чувства вины, которую, как правило, перекладывают на других или на внешние обстоятельства, приведшие к аффективному разряду. Наказание или порицание встречается ими как незаслуженное, при этом они неспособны извлечь пользу из полученного опыта и вновь и вновь повторяют свои неправомерные действия под влиянием постоянно присущего им раздраженно-недовольного настроения. Сходные нарушения поведения с постоянными конфликтами, неуживчивостью в коллективе обычно, но не всегда, прослеживаются у них с детства. Распространенность диссоциального расстройства личности оценивается по различным исследованиям, проведенным в США и Скандинавских странах, в пределах от 0,5 до 9,4 % населения. Каплан и Седдок приводят проценты распространенности асоциального (диссоциального) расстройства личности — 3 у мужчин и 1 у женщин. По данным Hwu и соавт. (1989), охватывающим весьма большой контингент обследованного по критериям DSM-III населения на Тайване, процент диссоциальных личностей составил 0,13—0,14 %. Имеются данные о накоплении таких личностей среди осужденных к лишению свободы (Bluglass, 1991). Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) (психопатия возбудимого типа). Для этого типа расстройств личности основными признаками являются склонность к импульсивным поступкам, совершаемым без учета ситуации, а также частые смены настроения. Аффективные взрывы нередко провоцируются осуждением со стороны окружающих импульсивного поведения и нередко приводят к насильственным действиям. У таких людей отмечается повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью, мстительностью, вязкостью аффективных реакций. Свойственные им колебания настроения с преобладанием угрюмо-злобного фона сочетаются с бурными взрывами эмоций. При этом аффективные колебания, как и разряды эмоций, обычно связаны с внешними причинами, хотя эти поводы для раздражения и недовольства могут быть незначительными. Эти люди постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Обычно таким личностям не хватает рассудительности для спокойной холодной оценки ситуации. Повседневные обыденные неприятности воспринимаются с оттенком несчастья, приводят их к эмоциональному напряжению, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Особенно заметна такая несдержанность при внутрисемейных конфликтах, когда ссора нередко завершается насильственными поступками от битья посуды до избиения членов семьи. Эмоционально неустойчивые (возбудимые) личности не переносят возражений, они крайне нетерпеливы, в спорах не выслушивают чужого мнения, не согласны с ним. Они не считаются с интересами других, эгоистичны, из-за этого у них часто происходят конфликты с окружающими. При этом они совершенно неспособны уяснить собственную роль в частых конфликтах. Постоянные ссоры, сопровождающиеся выяснением отношений, обусловливают их убеждение в особой своей роли и значимости. Появляются представления о предвзятом к ним отношении, о том, что их не ценят и не понимают в коллективе и семье. Они начинают верить в особую одаренность, наличие выдающихся способностей. При этом конфликтные отношения с окружающими объясняют завистью, ревностью к их успехам и таланту. Вследствие частых конфликтов эти проявления превращаются в подозрительность, мелочность, придирчивость, завистливость. Часть таких субъектов становятся несносными спорщиками, причем спорить готовы всегда, на любые, даже далекие от их интересов темы. Стремление опровергнуть оппонента становится самоцелью, при этом в спорах они не используют каких-либо логичных аргументов, а стараются «перекричать» противника, не считаясь с выражениями. Они упрямы, сварливы, скупы. Иногда они принимают позу «борца за справедливость», причем в этой борьбе наиболее активно отстаивают собственные интересы. В эмоционально неустойчивом типе личностей различают два варианта. Первый — с преобладанием быстро возникающего и относительно быстро угасающего аффекта. Это вспыльчивые, повышенно раздражительные субъекты со склонностью к значительной демонстративности своих аффективных реакций. Им свойственна тенденция к самовзвинчиванию в психологически субъективно сложных ситуациях, когда они как бы «накачивают» аффект, а также самопопустительство в виде полного нежелания сдерживать свои крики, брань, угрозы или агрессию, особенно, если на их поступки окружающие обращают внимание, проявляют страх или неодобрение. Такие личности в отечественной классификации рассматриваются как истеровозбудимые. В МКБ-10 их обозначают «Пограничные личности» в качестве подтипа эмоционально неустойчивых личностей. Второй вариант, названный в МКБ-10 «Импульсивным», соответствует эпилептоидной психопатии. Он был выделен в 1927 г. Франтишкой Минковской в дополнение к шизоидным и циклоидным личностям Кречмера. Этим пациентам свойственна особая ретенция, накопление аффекта. Они отличаются подчеркнутой педантичностью, ханжеством, склонностью к морализированию наряду с необычной злопамятностью, мстительностью и особо бурными грубыми аффективными реакциями. Такие аффективные взрывы обычно происходят после длительной кумуляции эмоционально окрашенных переживаний, отражают накопившееся за большой промежуток времени негативное отношение к лицам, с которыми пациент имел конфликт, и зачастую приводят к агрессивным опасным действиям. По нашим данным, среди психопатических личностей, проходивших экспертизу, возбудимых (эмоционально неустойчивых) обоих видов было от 25 до 30 %. Их распространенность в населении, по де Джиролано и Райху, достигает примерно 5 %. Каплан и Седдок считают, что такие личности составляют около 2 % населения, причем, по их данным, «пограничный» вид больше распространен среди женщин. Истерическое расстройство личности (F60.4). Основная особенность этих личностей заключается в постоянном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью. В поступках проглядывает подчеркнутая жеманность, ненатуральность, неискренность. Обыденные неприятности они воспринимают с излишней драматизацией. Добиваясь всеобщего внимания, они не брезгуют никакими средствами, идут на любые ухищрения, иногда даже прибегают к явной лжи и спекуляции на чувствах других. Ярким проявлением свойств истерической личности является психическая незрелость, инфантилизм, которая выражается в неустойчивости интересов и привязанностей, легкой смене настроения, утрированно-показательными аффективными реакциями. Несмотря на яркость и внешнюю значительную охваченность такими реакциями, истерические личности не утрачивают полностью контроль над своим поведением: они учитывают обстановку, реакцию свидетелей, стремясь играть на публику. При этом в зависимости от внешних обстоятельств и реакции окружающих их поведение может кардинально меняться: излишнее сочувствие, беспокойство присутствующих чаще усиливают демонстративность эмоционального взрыва, безразличие может оборвать аффективный разряд. Для истерических личностей характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость. Эти черты отличаются своеобразной избирательностью: внушается только то, что позволяет находиться в центре внимания. Причем значительные и длительные волевые усилия им не подвластны. Если поставленная цель не вызывает немедленных восторгов окружающих, они меняют ее или испытывают глубокое огорчение. Правда, и ощущение неуспеха не бывает длительным, сменяясь попытками «найти себя» в других занятиях. Они быстро разочаровываются в друзьях и легко их меняют, несмотря на то, что в начале дружба кажется им вечной и утрированно нежной. Как только близкий человек выражает какое-либо несогласие с ними или с их образом жизни, он превращается во врага. Не обнаруживая устойчивых привязанностей, они легко меняют отношение к знакомым — от любви и восхищения к презрению и ненависти. Одной из характерных черт истерических личностей является своеобразная противоречивость чувств, проявляющаяся в одновременном существовании показной доброты, мягкости, участливости с внутренним безразличием и холодностью. Их мышление отличается поверхностностью, конкретностью. У них преобладает художественный образный тип мышления, по И.П. Павлову, в основе которого лежат внешние впечатления, чувственное восприятие и эмоциональная субъективная оценка событий — кататимность умозаключений. Суждения истерических личностей противоречивы. Реалистическая оценка существующей ситуации нередко подменяется необоснованными вымыслами, которые являются продуктом по-детски богатого воображения. Причем истерические личности, изображая уверенность при сообщении собственных фантазий, на деле способны отличать правду от выдумок, несмотря на то, что нередко они бывают увлечены своими переживаниями и игрой. Художественная литература дает яркие примеры таких истерических лгунов — Тартарен из Тараскона, Хлестаков известны всем. Гоголевский Хлестаков, казалось бы, целиком вошел в свою роль, однако в письме приятелю он вполне разумно описал действительные события своего приключения в уездном городе Н. Поверхностность, незрелость мыслительной деятельности зачастую препятствуют в достижении поставленных целей, несмотря на реально существующие способности. Вместе с тем, если собственные планы соответствуют структуре личности, требуют воплощения демонстративности, яркой эмоциональности, то эти лица имеют шанс и могут добиться успехов, например, избрав профессию актера. Достичь значительных высот в творческой деятельности истерическим личностям удается не всегда, поскольку им мешает непреодолимое желание быть в центре внимания, считаться особо неординарными, оригинальными, поступать вопреки общепринятым установкам, вызывающим неодобрение окружающих, с одной стороны, с другой — неспособность к длительному волевому усилию и контролю своих действий. Среди истерических личностей часто выделяют в качестве варианта так называемых псевдологов. Это те личности, демонстративность и театральность поведения которых дополняется бурной игрой воображения, склонностью к фантазированию. Причем в фантазиях сам субъект обычно оказывается героем. Такие люди часто живут в двух мирах — реальном и воображаемом, они как бы играют сами собой. Их ложь чаще всего оказывается бескорыстной, однако иногда они нарушают закон. Чаще всего — это мошеннические действия. В некоторых психиатрических классификациях, например в американской DSM-IV, выделяется также группа «нарциссических личностей», близкая к истерическим расстройствам личности. В отечественной нозографии этот тип расстройств личности не упоминается. Между тем подобные личности, безусловно, существуют как определенный тип и поэтому их краткое описание имеет смысл. Главным (стержневым) признаком нарциссических личностей является возникшая с подросткового возраста убежденность в своей особой значимости, в своих талантах, необычайно привлекательной внешности, которые должны вызывать всеобщее восхищение. Потребность в восхищении, в стремлении видеть себя окруженными поклонниками и обожателями, несомненно, сближает этот тип с истерическим, так же как и неспособность таких субъектов к сопереживанию, участливости по отношению к другим. Такие личности склонны к фантазированию, причем темы вымыслов касаются их успехов, достижения неограниченной власти, могущества, богатства. Они любят разглагольствовать о своих знаменитых друзьях — артистах, политиках, сильных мира сего, о своих связях с тайными обществами или чрезвычайно важными учреждениями. Причем эти рассказы или основаны на поверхностных, «шапочных», знакомствах, или (чаще) являются плодом богатого воображения. Сообщая эти сведения, нарциссические личности не только ожидают особого восхищения окружающих, но и требуют от них беспричинно хорошего отношения, подчинения себе как лицу, стоящему выше окружающих. При этом если вымыслы и россказни истериков-псевдологов редко носят корыстные цели, то для нарциссических личностей характерно стремление эксплуатировать окружающих ссылками на свой непререкаемый авторитет, связи с высокопоставленными людьми и прочее. В отношениях с окружающими, в том числе близкими и родными, они спесивы, высокомерны. Считая себя исключительно честными, правдивыми, примерными и непогрешимыми, они склонны критиковать и поучать других. Очевидно, что такое их поведение вызывает отрицательное к ним отношение, которое пациенты считают проявлением зависти, стремлением принизить, оскорбить. Полагая, что все вокруг завидуют их успехам и таланту, такие личности сами отличаются завистливостью, они не могут спокойно относиться к удачам и достижениям других, считая всех ниже, глупее и хуже себя. В отличие от основной группы истерических личностей нарциссические не проявляют внешнего блеска, остроумия, игры воображения, которое может заразить окружающих, привлекать их к пациенту, вызывать симпатию. Они сухи и унылы, поглощены стремлением доказать всем собственное превосходство. Обнаруживая зачастую высокие способности и кругозор, они редко достигают значительных успехов в жизни. Зависть к другим, необоснованная оценка поведения близких и сослуживцев как скрыто враждебного мешает такому человеку адекватно оценивать собственные возможности, препятствует полноценному критическому подходу к своей деятельности, переводит реальное стремление к достижению поставленной цели в русло мелочных споров, постоянного выяснения отношений, поисков ошибок у оппонентов для убеждения окружающих в единственно возможной истине, которую высказывает он сам. Оказываясь силою обстоятельств в роли начальника, такой человек всеми способами пытается подавлять подчиненных. Он требует от них беспрекословного послушания, даже в сферах, не касающихся совместной работы, изводит придирками, вмешивается во все мелочи, беспрерывно «дает указания». Встречая даже незначительную попытку несогласия, мгновенно переводит такого подчиненного в статус личного врага с соответствующими последствиями. Вместе с тем сами по отношению к начальникам подобострастны, ловят каждое слово, кивают в знак согласия, восторгаются его идеями. Можно полагать, что этот тип расстройств личности также является подтверждением выдвигаемой нами концепции о переходных формах личностных расстройств, поскольку он включает как черты, близкие к истерическим проявлениям в виде стремления быть в центре внимания, на виду, демонстративности, так и черты, близкие параноидным (паранойяльным) личностям, в виде подозрительности, завистливости, упрямства, стремления навязывать свои взгляды и мнения с убеждением в собственной абсолютной правоте. Распространенность истерических личностей де Джиролано и Райх считают в пределах от 1,3 до 3 % населения, Каплан и Седдок — от 2 до 5 %, причем они считают, что истерические личности чаще встречаются среди женщин. По нашим данным, среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского психопатических личностей истерические составляли около 20—25 %. По мнению де Джиролано и Райха, нарциссические личности встречаются реже — не более 0,4 %. Менее 1 % этих личностей в населении отмечают Каплан и Седдок. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5) (психастеническая психопатия). У таких личностей стержневым комплексом является постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к повышенной рефлексии. Их жизнь состоит из беспрерывных сомнений. Все новое, неизведанное вызывает тревогу и страх. Эти черты отчетливо проявляются с детства. Важной чертой ананкастных личностей является осторожность. Принять решение для них чрезвычайно сложно. Присущее им чувство собственной неполноценности приводит к стремлению к совершенству своих поступков, причем такой перфекционизм обусловливает необходимость по многу раз переделывать одно и то же, сомневаться в конечных результатах своей деятельности и в конечном счете к тому, что начатое дело не доводится до конца. Они необычно педантичны, следуют во всем определенным правилам и порядку. Нарушения порядка зачастую воспринимают как катастрофу. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводят к тому, что их интересы сужаются, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать удовольствие вне крайне узкого круга увлечений и своих занятий. Примером ананкастной личности может служить Акакий Акакиевич из повести Н.В. Гоголя «Шинель». Обсессивно-компульсивные личности очень упрямы, ригидны. Неукоснительно соблюдая все, даже самые незначительные правила, такой пациент постоянно досаждает другим, особенно членам своей семьи, заставляя столь же строго следовать требованиям и правилам, прежде всего тем, которые установлены им самим. Все, что делается в доме, должно делаться так, как этого хочет или считает правильным пациент. В противном случае он скорее всего запретит другому сделать данное дело, хотя этот человек может быть более знающим и умелым. Они крайне аккуратны, любят поучать и морализировать, навязывая свое мнение другим. Обычным фоном настроения являются тревожность, мнительность, опасение совершить ошибку и проступок. Если такой субъект выбирает профессию или занятие, которое требует педантичности, аккуратности, строгости в его выполнении, то он может оказаться незаменимым. В то же время в коллективе и семье общение с таким человеком представляется затрудненным; несмотря на внешнее спокойствие, «тихость» и «незаметность», ананкаст чрезмерно черств, поглощен собственными сомнениями, весьма эгоистичен и обычно к окружающим относится предвзято, как и людям, потенциально способным испортить его работу, нарушить устои. Их мышление отличается преобладанием абстрактного. У ананкастных личностей легко возникают навязчивые мысли и иные проявления обсессий, различные фобии. Характерны для них также склонность к появлению ипохондрических переживаний с убеждением о наличии у них тяжких болезней. Постоянными жалобами на плохое самочувствие, высказываниями о слабости и мнимой немощи они буквально тиранят своих близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, особенной заботы. Распространенность этих лиц оценивается в пределах 1,7—6,4 % населения, по де Джиролано и Райх. Считается, что чаще ананкастные расстройства личности встречаются у мужчин. Каплан и Седдок обращают внимание на возможность наследственной предрасположенности и значительную конкордантность ананкастных расстройств личности у монозиготных близнецов. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). В отечественной номенклатуре этот тип расстройств личности — психопатий — в качестве отдельного не выделяется. По своим проявлениям этот тип близок к предыдущему и в целом относится к кругу тормозимых психопатических личностей, по О.В. Кербикову. В начале XX в. С.А. Суханов описывал тревожно-мнительный характер, основные признаки которого близки к этому типу. Таким личностям свойственна постоянная, ничем не обоснованная тревожность, ожидание надвигающейся беды, тяжелые предчувствия. Эти люди уверены в своей неприспособленности к существованию в обществе. Они считают себя внешне непривлекательными, некрасивыми, вызывающими у других неприязненное отношение, поэтому нередко держатся перед знакомыми приниженно, считают других лучше и выше себя. Они постоянно волнуются из-за взаимоотношений с окружающими, опасаясь критики в свой адрес. Им чрезвычайно сложно общаться с другими людьми без уверенности, что к ним отнесутся с уважением, примут их как равных, что они смогут им понравиться. Поэтому они всячески избегают каких-либо перемен, ведут уединенный образ жизни, опасаясь неприятностей от чужих, малознакомых людей. Круг общения и занятий весьма ограничен. Они уклоняются от таких видов профессиональной или общественной деятельности, при которых необходимо участие в коллективных действиях, установление межличностных контактов. Распространенность такого типа расстройств личности Каплан и Седдок определяют в пределах 0,05—1 % населения. По их мнению, предрасполагающими факторами для развития тревожного расстройства личности являются хронические заболевания в детстве и нарушения взаимоотношения с родителями в виде отвержения или осуждения ребенка. Зависимое расстройство личности (F60.7) (астеническая психопатия). Этот тип личностных расстройств, как и оба предыдущих, относится к низкоэнергизированным вариантам патологии характера — тормозимым, по О.В. Кербикову, или кластеру тревожных личностей согласно DSM-IV. У зависимых (астенических) личностей с детства прослеживаются повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Их постоянная застенчивость бывает особенно заметной в новой обстановке, когда они теряются, остро ощущают собственную неполноценность. Их «мимозность», по выражению П.Б. Ганнушкина, слабость проявляются как при психических, так и физических нагрузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разбитыми, у них значительно снижается работоспособность, ухудшается настроение. Одной из главных черт таких личностей является стремление перекладывать на других большинство важных решений в своей жизни. Они совершенно неспособны принимать самостоятельные решения, даже в мелких вопросах, не говоря уже о выборе профессии, работы, семейных делах. Перекладывая на плечи близких свои заботы, они зачастую становятся излишне податливыми, подчиняемыми чужим требованиям, не способными сопротивляться даже неправильным действиям людей, от которых зависят. Нередко такие действия приводят к ухудшению материального или семейного положения пациента, но он покорно принимает их. Постоянное чувство невозможности к самостоятельной жизни порождает у них страх одиночества, чувство беспомощности. Без стимулирования со стороны они не могут принимать даже обыденные решения. Покупка новой вещи, посещение магазина превращаются для них в значительное, важное событие. Вместе с тем они, как и ананкастные личности, своей беспомощностью, перманентным требованием повышенной заботы, необходимостью все время подбадривать, опекать вызывают раздражение окружающих. Они не замечают, что их эгоистическая убежденность в собственной слабости тяготит близких людей. Опасение остаться одному, без поддержки со стороны близких обусловливает повышенную необычную для взрослого человека симбиотическую привязанность к родителям, особенно к матери. Такие мужчины нередко оказываются холостяками, женщины — старыми девами. Потеря матери нередко вызывает ощущение жизненного краха с декомпенсацией состояния. Обычно у такого рода личностей хорошо развиты интеллектуальные способности, они часто имеют достаточно высокий образовательный уровень. Однако ограничение контактов, робость, чувство зависимости от других препятствуют служебному росту и достижениям. Круг их интересов зачастую весьма сужен. Они предпочитают чтение, просмотр телепередач, тихие прогулки. Занятия и увлечения с участием многих людей, шумные компании им чужды. Распространенность зависимого расстройства личности де Джиролано и Райх определяют в пределах от 0,3 до 6,7 % населения. По нашим данным, среди направленных на судебно-психиатрическую экспертизу психопатических личностей она составила около 10 %. Для представителей последних трех перечисленных типов расстройств личности характерно снижение волевых потенций со слабостью влечений, отставанием в психосексуальном развитии. Недостаточное психосексуальное развитие иногда обусловливает у них нарушения сексуального влечения. Различные столкновения с социальным окружением, другими людьми у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, нередко даже катастрофы. Пациенты с расстройствами личности из кластера тревожных — тормозимых обычно редко совершают противоправные действия. Такого рода поступки наблюдаются у них главным образом в состояниях обострения характерологических особенностей и тогда, когда они обнаруживают признаки расстройств влечений. Другие специфические расстройства личности (F60.8). В эту рубрику МКБ-10 включает те расстройства личности или те типы психопатий, которые могут диагностироваться психиатрами, но не вошли в основные типы, предусмотренные классификацией психических и поведенческих расстройств. В перечне включений различных вариантов расстройств личности в рубрику «Другие специфические расстройства личности» — (F60.8) — неустойчивые личности не упоминаются. Между тем такого типа личностные расстройства в отечественной психиатрической практике встречаются нередко и поэтому заслуживают краткого описания. Стержневой характерологической чертой таких личностей является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны. У них отсутствуют какие-либо собственные принципы и цели в жизни. Это ленивые, неаккуратные люди. Они легко поддаются чужому влиянию, как плохому, так и хорошему, и столь же легко меняют убеждения, возникшие в результате имевшегося влияния. У них нет определенных интересов и привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут производить впечатление мягких, добрых, быть приятными в общении. В то же время обычно они внутренне холодны, интересуются лишь собственными прихотями. При этом одной из их особенностей является склонность к пассивному подчинению. Нередко они находят лидера, которому во всем подражают, копируют его манеры и поступки, превращаются в его «тень». Подобно истерическим личностям такие люди чрезмерно внушаемы и самовнушаемы. Они всегда убеждены в правильности своих поступков, легко обманывают других, причем нередко верят собственной лжи. Столь же легко они раскаиваются в своих действиях, искренне просят прощения, но скоро забывают о своих обещаниях и вновь поступают по-прежнему. Иногда они предаются грустным размышлениям о своей судьбе, неправильном образе жизни, о несбывшихся надеждах, но тут же успокаиваются, дают себе слово исправиться. Их обиды на других нестойки, они готовы простить обидчика, особенно при похвале с его стороны. Иногда они становятся несносно упрямыми, капризными. Из литературных героев близки к неустойчивым личностям Илья Обломов и Стива Облонский. В своих поступках они обычно легкомысленны, действия их непродуманны и зачастую авантюрны. При этом деловые предложения и проекты, как правило, не имеют реальных оснований, оказываются плодом фантазий. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за неспособности планировать свои действия, сообразуясь с реальной ситуацией и невозможностью довести начатое дело до конца. При малейших препятствиях в достижении цели они бросают работу, отличаются нетерпеливостью, невозможностью предпринять необходимые волевые усилия. Поэтому они существуют «без руля и без ветрил», бесцельно меняют образ жизни, мигрируют с места на место, легко попадают в сомнительные и антисоциальные компании. Они могут увлекаться азартными играми, часто рано спиваются или становятся наркоманами. Наличие выраженного психического инфантилизма в сфере мышления и воли, эгоцентризма делает их похожими на истерических личностей. Однако их отличает значительная смена поведения, крайнее разнообразие стиля жизни, полная неспособность к продуктивной целенаправленной деятельности. Необходимо заметить, что в зрелом возрасте неустойчивые личности встречаются очень редко. Наиболее ярко признаки характерологической неустойчивости проявляются в юношеском и молодом возрасте. Их отсутствие (или очень небольшая представленность) в более поздних возрастных группах может свидетельствовать либо о том, что неустойчивость — лишь этап становления психопатии, скорее всего истерического типа, либо об особенно неблагоприятной динамике неустойчивой психопатии в результате присоединения алкоголизма, наркомании, которые маскируют имевшиеся личностные расстройства, переводят их в иные, специфические алкогольные или наркоманические изменения характера. Возможно, что отмечаемая клиническая неоднозначность неустойчивого типа расстройств личности побудила исключить этот вариант характерологической патологии из современных классификаций DSM-IV и МКБ-10. Динамика расстройств личности (психопатий). При расстройствах личности отмечается значительная чувствительность к внешним воздействиям, психологическому стрессу и внутренним биологическим изменениям организма, которые происходят на протяжении жизни. Такие факторы меняют клиническую картину расстройств личности. Происходит временное заострение характерологических черт либо длительные реакции развития личности, меняющие ее основные проявления. Подобные перемены в состоянии психопатических личностей известны как динамика психопатий (или в современной терминологии — расстройств личности). Понятие динамики ввел в психиатрический обиход П.Б. Ганнушкин в 30-х годах XX столетия. Причем динамику следует отличать от течения заболевания. Эти различия состоят в том, что, несмотря на появление новых клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его характера не происходит, как не возникает ни катастрофического исхода, ни выздоровления. Признаки обострения остаются тесно связанными с постоянно присущими пациенту характерологическими чертами. Выделяется два типа динамики расстройств личности. Первый соответствует возрастным кризам, и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей. Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общим понятием такого рода динамики являются компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Очевидно, что компенсация есть более или менее адекватное приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются приспособленными к окружающей жизни. Они работают, учатся, получают образование, заводят семьи и прочее. Эта адаптация бывает хрупкой, но все же достижимой благодаря осуществлению механизма компенсации. Можно утверждать, что компенсация — это такой тип динамики расстройств личности, при котором в результате развития вторичных характерологических черт происходят смягчение, маскировка основных особенностей, возникает временная адаптация пациента в его социальном окружении. Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается выработкой вторичных (факультативных) черт личности, которые как бы затушевывают основные, стержневые (облигатные) характерологические черты. Причем нередко факультативные черты настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной нарушения адаптации, хотя основные признаки оказываются скрытыми (гиперкомпенсация, по Н.К. Шубиной, 1965). Например, астеничный, робкий, трусливый, застенчивый юноша вырабатывает стиль поведения грубого, неотесанного, заносчивого, бесцеремонного, хулиганствующего парня. Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Вторичные (факультативные) признаки под влиянием главным образом стрессовых, психогенных воздействий снимаются, в результате чего обнажаются стержневые (облигатные) свойства личности. При этом происходит временное или длительное снижение либо утрата имевшейся социальной адаптации. Психотравмирующие воздействия, играющие роль в возникновении декомпенсаций, неодинаковы для разных типов расстройств личности. Одна и та же по содержанию психотравма для одних может быть значимой, для других — легко переносимой или даже нейтральной. Так, семейно-бытовые конфликты чрезвычайно значимы для эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей и, вопреки предположениям, малозначимы для зависимых (астенических). В условиях военной службы с ее дисциплинарными требованиями, жестким распорядком относительно успешно приспособляются эпилептоидные (импульсивные), ананкастные и зависимые личности и оказываются совершенно не приспособленными неустойчивые и шизоидные. С трудом адаптируются также истерические и эмоционально неустойчивые (пограничный тип) лица. Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали жизни и состояния пациентов с расстройствами личности. Они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится субъект. Описание смены компенсированного состояния на декомпенсированное у психопатических личностей представляет собой попытку понимания механизма этого процесса, но не клинического содержания, феноменологии динамики расстройств личности. Между тем состояния декомпенсации клинически неоднородны. Среди них различаются относительно остро возникающие состояния заострения личностных черт — характерологические (психопатические) реакции и относительно длительно формирующиеся развития личности, при которых наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые признаки, зачастую изменяющие структуру личности. Выделявшиеся П.Б. Ганнушкиным фазы как кратковременные психотические непрогредиентные эпизоды в жизни психопатической личности в настоящее время практически не включаются в варианты динамики, поскольку их клиническое содержание позволяет расценивать такие расстройства в рамках иных психических нарушений. Нередко это первые зарницы продромального периода шизофрении или шизоаффективного расстройства. Характерологические (психопатические) реакции обычно представляют собой ответ на психотравмирующее воздействие. Это, как правило, количественное изменение постоянно присущих субъекту черт. Они возникают относительно часто, что позволило Биндеру говорить о том, что жизнь психопата есть цепь характерологических реакций. Чаще всего реакция начинается непосредственно вслед за психологическим стрессом, причем его содержание обычно является чрезвычайно значимым для личности. У пациента появляются эмоциональное напряжение, тревожность, нарастает раздражительность, меняется настроение. Накопление отрицательных переживаний приводит к тому, что малейший повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывает бурный аффективный разряд, чрезмерную, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно психопатические реакции скоротечны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Исключение представляют паранойяльные реакции, которые более продолжительны. После реакций нередко наблюдается период психической и физической астении. Такого рода характерологические реакции можно обозначить как однозначные типу личности (психопатии). Описанные выше характерологические реакции по своим основным проявлениям соответствуют стержневому радикалу расстройства личности, по определению Н.И. Фелинской — это реакции в пределах ресурсов личности. Между тем встречаются кратковременные обострения психопатических черт, при которых поведение и проявления как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно присущим чертам личности. Их называют инверсными (Фрейеров О.Е., 1961), неоднозначными типу психопатий (Шостакович Б.В., 1971). Это могут быть астенические реакции у эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей, агрессивно-взрывчатые у ананкастов и т.д. Им свойственно значительное усиление дисгармонии личности, временное изменение ее структуры. Можно думать, что если при однозначных реакциях усиливается прежде всего основной психопатический радикал, то при неоднозначных реакциях наряду с заострением облигатных — стержневых черт самым главным, приводящим к неправильному поведению, оказывается резкое огрубление, усиление дополнительных, факультативных проявлений патологического характера, которые утрачивают свою компенсаторную роль и становятся ведущими в клинической картине реакции. Необходимо отметить, что неоднозначные реакции встречаются значительно реже. Они возникают в особо сложных условиях длительно существующей стрессовой ситуации, чрезвычайно значимой для человека (крах надежд, внезапная и вынужденная перемена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и прочее). Возможно, что они более свойственны сложным психопатическим структурам. Среди патологических развитии главным и наиболее распространенным является паранойяльное развитие личности. Как показали исследования, паранойяльное развитие личности может возникать при любой форме расстройств личности. В своей основе оно всегда имеет пусковой механизм, для «запуска» которого необходим психотравмирующий повод. Он может быть реальным, объективно значимым и мнимым или крайне переоцениваемым. В этом отношении роль патологии личности является ведущей. Для одних типов расстройств личности (параноидных-паранойяльных, эмоционально неустойчивых — возбудимых и эпилептоидных) внешний повод обычно незначителен, он субъективно расценивается как крайне ущемляющий интересы. Более всего это заметно в случае развития сутяжных идей. Для некоторых личностей (истерических, астенических) поводом служат обычно более реальные события, особенно если они длительно воздействуют, вызывая эмоциональное перенапряжение. Например, реальные конфликты и нарушения семейных отношений при развитии идей ревности. Особенностью паранойяльного развития является возможность остановки его на одном из этапов становления болезненных идей: на этапе доминирующих представлений, на этапе сверхценных образований и конечном — этапе формирования сверхценных бредовых идей. Другим вариантом патологических развитии является так называемая глубокая психопатия, под которой понимается медленное постепенное усиление постоянно присущих личности черт вследствие воздействия протрагированных повседневных психотравмирующих воздействий. При этом происходит значительное ухудшение социальной адаптации. В развитии глубокой психопатии особенно ярко проявляется описанный О.В. Кербиковым порочный психопатический круг, когда неправильное поведение психопатической личности порождает перманентный конфликт с его ближайшим окружением, а в свою очередь существование постоянных конфликтных отношений приводит к дальнейшему обострению патологических черт. Этот порочный круг разорвать бывает чрезвычайно трудно, в результате происходит резкое заострение всех сторон личности. Такие субъекты подолгу находятся в психиатрических больницах, совершают повторные опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Вместе с тем со временем происходит сглаживание, относительная компенсация личностных расстройств, что позволяет говорить об этом типе динамики расстройств личности как о развитии, поскольку можно определить начало сдвига и его угашение, улучшение состояния с относительной адаптацией в среде. Так же, как паранойяльные развития, глубокая психопатия может наблюдаться при разных типах расстройств личности, однако чаще встречается у лиц с органической психопатией, по О.В. Кербикову, при истерическом или астеническом личностном радикале. Некоторые обобщения. Общие закономерности динамики психогенных расстройств, выявляемые у больных с пограничными психическими расстройствами, представлены на схеме 4, из которой следует, что непатологические проявления в едином ряду психогенных нарушений могут рассматриваться в качестве начального этапа развития невротических симптомов. При ряде условий они вызывают нарушение функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации. Однако психогенные психопатологические проявления могут начинаться и непосредственно со второго этапа, характеризуемого развитием как реактивных психозов, так и неврозов. В этих случаях продолжительность непатологических проявлений крайне незначительна и они обычно не учитываются специалистами на фоне выраженных стремительно развивающихся и значительно более сложных (чем общеневротические нарушения) психопатологических симптомов. Схема 4. Основные формы пограничных психических расстройств и варианты их динамики. В обобщенном виде ниже представлены основные непатологические проявления и клинически оформившиеся формы пограничных психических расстройств с учетом их развития на разных этапах формирования болезненного состояния: 1) при непатологических невротических проявлениях (адаптационных реакциях) — астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции; 2) при невротических реакциях — контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей; 3) при неврозах — стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, сенестопатически-ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства; 4) при патологическом развитии личности — стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений; 5) при реактивных психозах и аффективно-шоковых реакциях — чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию. Развитию пограничных состояний могут способствовать следующие факторы: при непатологических невротических проявлениях — несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация последней; при реактивных психозах и невротических реакциях — интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах — хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при патологических развитиях личности — наличие преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение. Выделение перечисленных и других клинических форм и вариантов пограничных состояний, включаемых в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация имеют значение для диалектического эволюционно-динамического анализа всей совокупности особенно психологических и психопатологических феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне — от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить последовательность развития и формирования этапов невротических расстройств. Это необходимо для научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических, общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной дифференцированной профилактики и терапии больных с пограничными психическими расстройствами. Понимание единства и различий отдельных видов пограничных состояний не дает оснований для их отождествления. Вместе с тем представленные выше данные показывают целесообразность объединения различных пограничных расстройств как особой группы психических нарушений, имеющей общие этиопатогенетические звенья и клиническую феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической деятельности. Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных. Во многих клинико-психологических исследованиях различных пограничных психических расстройств развивается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении невротических нарушений. При этом подчеркиваются сложность и неоднозначность оценок «нормальных» и «болезненных» проявлений психической деятельности. Образ мышления и действий, возможности выбора цели и путей ее достижения, последовательность в выполнении намеченного составляют важнейшие индивидуальные особенности характера человека. Они проявляются как во внутриличностных переживаниях, так и главным образом в межличностных аспектах. Индивидуально-типологическое своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в широких пределах. Интеллектуальные и моральные качества не шаблонны, они предусматривают как бы целый ряд «допусков», ни в коей мере не ведущих к психическим расстройствам. Эти «допуски» помогают человеку, с одной стороны, подстраиваться к окружающему, а с другой — активно воздействовать на него, причем люди отличаются друг от друга главным образом не отдельными чертами характера (они налицо у каждого!), а их сочетанием в многоликом личностном ансамбле. Нет и не может быть какого-то одного слова или однозначного понятия, «оценивающего» человека. Но к числу наиболее общих и емких относится определение его темперамента, на фоне которого формируется характер. Еще Гиппократ описывал четыре вида темперамента. Сангвиники — люди энергичные, оживленные, эмоциональные, впечатлительные, общительные, они, как правило, легко и быстро приспосабливаются к новой обстановке. Флегматики — обычно спокойны и невозмутимы, способны к длительной напряженной работе, их трудно вывести из себя, они медлительны, нерешительны, неохотно переключаются с одного дела на другое. Холерики — энергичны, смелы, уверенны, решительны, инициативны, однако вспыльчивы, несдержанны, нетерпеливы, плохо владеют собой, не умеют рассчитывать силы и ни в чем не знают меры. Меланхолики — в большинстве своем неуверенные, безынициативные, боязливые, мнительные, с подавленным настроением, нелегко осваиваются с изменившимися условиями жизни, а в опасные и трудные минуты теряются. Французский ученый Альфред Фулье в конце XVIII столетия внес в классификацию Гиппократа дополнения на основании изучения интенсивности и быстроты реакций. Он выделил: 1) людей чувствительных с быстрой, но малоинтенсивной реакцией (ближе всего к сангвиникам); 2) людей чувствительных с реакцией более медленной, но интенсивной (меланхолики); 3) людей деятельных с быстрой и интенсивной реакцией (холерики); 4) людей деятельных с медленной и умеренной реакцией (флегматики). У представителей первого типа темперамента, по Фулье, наблюдается непропорциональность между «живой чувствительной эмоциональностью» и слабой двигательной реакцией. Во втором случае на ту же эмоциональность «накладываются» особая впечатлительность, продолжительная «внутренняя» переработка того или иного события. Третий и четвертый типы в противоположность двум первым отражают не столько присущую человеку эмоциональную окраску переживаний, сколько «стиль» поведения. Холерики сразу же воспламеняются при встрече с препятствием, им как бы свойственна потребность в трате энергии, они тяжело переносят обстоятельства, мешающие их жизненной активности. Флегматиков отличает от сангвиников сравнительная неповоротливость во всех действиях. Четыре типа темперамента — с разными оговорками и некоторыми изменениями — признаются фактически всеми исследователями психической деятельности человека. Но это лишь крайние варианты, у многих людей можно обнаружить мозаичное их переплетение, те или иные «переходные» формы, что дает основание составлять многочисленные классификации. В частности, О.В. Кербиков (1970), Г.К. Ушаков (1972) предлагают разделять людей с невротическими расстройствами на три типа — тормозимых, возбудимых, истероидных. Именно в этих группах по-своему формируются и протекают различные болезненные нарушения, проявляются характерные для каждой клинической формы варианты неврозов. В.П. Казначеев (1986) на основе клинико-физиологических исследований выделяет три конституциональных типа: «спринтер» (организм способен осуществлять мощные физиологические реакции в ответ на значительные, но кратковременные нагрузки, феногенетические свойства мало приспособлены к выдерживанию длительных нагрузок); «стайер» (менее приспособлен к переносимости значительных кратковременных нагрузок, после относительно кратковременной перестройки может выдерживать продолжительные равномерные воздействия), «микст» (промежуточные типологические варианты между первыми двумя). В начале нашего века E. Kretschmer (1930) предложил объединить всех людей по особенностям темперамента в две большие конституциональные группы — шизотимиков и циклотимиков. Внутри этих групп он рассматривал шесть видов в зависимости от приближения к пределу чувственной вспыльчивости или, наоборот, холодной «нечувствительности» (шизотимики) и от преобладания жизнерадостного или пониженного настроения (циклотимики). К шизотимикам принадлежат гиперстеники — легко раздражающиеся, «нервозные, нежные, внутренне углубленные», отличающиеся «холодной» энергичностью, они спокойны и последовательны в своих поступках; астеники — аффективно слабые и взбалмошные. К циклотимикам принадлежат гипоманики — пылкие, с подвижной психикой, синтонные, обладающие практическим реализмом, и «тяжелокровные» (выражение Кречмера) — с душевной мягкостью. По мнению E. Kretschmer, у лиц шизотимического типа имеется аналогия с некоторыми болезненными отклонениями, наблюдаемыми при шизофрении, у лиц циклотимического типа — с циркулярным психозом, который сопровождается сменой (без всякой видимой причины) выраженных фаз от подавленного настроения к повышенному и обратно. То, что E. Kretschmer в какой-то мере ставит знак равенства между особенностями темперамента у здоровых людей и психически больных и тем самым отрицает качественное отличие психозов от многоликости нормы, вызвало справедливую критику. Однако подмеченные ученым в результате длительных наблюдений корреляции между вариантами темперамента и телосложения в основном оказались верными. Прежде всего это относится к людям циклотимного типа (для которых в большинстве случаев характерно пикническое строение — средний рост, круглая голова, раннее облысение, хорошо развитая грудная клетка, светлая кожа, склонность к полноте и др.) и шизотимного типа (астеническое строение — стройность, тонкие конечности, удлиненное лицо, густые волосы, излишняя худоба и т.п.). Важнейший показатель характера наряду со свойственным человеку темпераментом — своеобразие его стеничности, выражающееся в широком диапазоне проявлений — от крайних вариантов повышенного жизненного «тонуса» (гиперстения) до его снижения (астения). На это обращали внимание уже очень давно. Например, Филлострат (II—III вв. до нашей эры) дал подробнейшее описание так называемой астенической конституции, во многом повторяемое современными учеными. По мнению П.Б. Ганнушкина (1964), астеники — это постоянно вялые, слабые, быстро устающие люди, у которых чрезмерная возбудимость сопровождается резкой истощаемостью. С наличием астенических черт некоторые исследователи связывают значительное число нейрогенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Особенности темперамента, стеничности, «фазовость» смены настроения создают как бы «внутреннюю канву», своеобразную «мелодию», сопровождающую все решения и поступки человека. Они имеют большое значение для становления характера, но не могут в полной мере определять неповторимость личности. Это зависит от всех как биологических, так и социально-психологических механизмов психической деятельности. С учетом этого K. Leonhard (1968), который ввел в медицину понятие об акцентуированных личностях, подчеркивает, что любая индивидуальность заключается в преимущественной выраженности (т.е. акценте, откуда и идет этот термин) отклонений от некоей средней величины двух сторон психической деятельности — характера, отражающегося в способе мышления и стремлениях человека, и темперамента, влияющего на темп и глубину аффективных реакций. Наиболее четко, как считает K. Leonhard, выделяются экстравертированные личности, у которых преобладает «мир внешних восприятий и впечатлений», и интравертированные личности, склонные к «миру представлений и внутреннему анализу». В литературе особенно много места отводится описанию так называемых сенситивных личностей (от латинского слова sensus — чувство), обостренно чувствительных, обидчивых, самолюбивых, застенчивых, мнительных и неуверенных в себе. Отсюда усиленная внутренняя «переработка» впечатлений при относительной задержке непосредственных реакций на внешние события, что нередко перерастает в болезненные, прежде всего психастенические расстройства. Большой вклад в методику изучения функционирования нервной системы у различных типов людей внесли И.П. Павлов, его ученики и последователи. На основании многолетних исследований высшей нервной деятельности животных И.П. Павлов выявил «странные обстоятельства» двух серий опытов, проводимых на собаках. В одной серии при помощи электрического тока вырабатывался условный пищевой рефлекс, а естественный оборонительный, вызванный раздражением, — тормозился, сила тока постепенно повышалась. Это приводило к срыву «приобретенного» рефлекса, и у собак на длительное время развивалось общее болезненное возбуждение. В другой серии собаке предлагалось отличать круг от эллипса, правильное решение поощрялось: ей давали пищу. Постепенно собаке показывали эллипс, форма которого все больше приближалась к кругу, что чрезвычайно затрудняло дифференцировку. Когда соотношение диаметров эллипса и круга составляло 5:4, собака еще справлялась с задачей, когда же соотношение становилось 9:8, т.е. когда эллипс уже незначительно отличался от круга, все ранее закрепленные условные рефлексы исчезали, животное становилось агрессивным. Сопоставив способы провоцирования патологических состояний у собак, И.П. Павлов пришел к выводу, что у них вызывалось не что иное, как своего рода экспериментальный невроз. При этом он предположил, что с точки зрения физиологических механизмов невротические расстройства возникают в одном из трех случаев: при перенапряжении раздражительного процесса, как это было при действии особо сильного тока, непереносимого для нервной системы собаки; при перенапряжении тормозного процесса, как это было в случае, когда слишком сложная и тонкая дифференцировка стала непосильной; или при нарушении (также из-за непомерных перегрузок) подвижности обоих процессов. Было установлено, что экспериментальные неврозы могут проявиться не только внезапно, вслед за побудительной причиной, но и постепенно, при хронической травматизации в течение опыта. Кроме того, многое зависит от организма животного. Например, беременность, ослабленное питание и ряд других факторов подготавливают «почву» для неврозов. Как же объяснить, что при прочих равных условиях неврозы образуются сугубо индивидуально, с большей или меньшей быстротой и по-разному протекают у различных животных? Почему так происходит? При попытке ответить на этот вопрос было обращено внимание на «специфичность» деятельности нервной системы, от которой «зависит» своеобразие животных. В соответствии с этим выявлены следующие основные типы нервной системы. 1. Тип сильный, уравновешенный и подвижный: и раздражительный, и тормозной процессы одинаково сильны, а их подвижность значительна. 2. Тип сильный, уравновешенный, но инертный: отличается от первого недостаточной подвижностью. 3. Тип сильный, неуравновешенный: раздражительный процесс преобладает над тормозным. 4. Слабый тип: оба процесса снижены. Именно эти четыре разновидности определяют варианты темперамента, описанные Гиппократом и многими другими исследователями. Благодаря работам И.П. Павлова удалось проложить «мостик понимания» от основных механизмов высшей нервной деятельности к разнообразию человеческих характеров. Выяснилось, что люди с сильным типом нервной системы обладают высокой работоспособностью, особенно если требуются большая выдержка и целенаправленность, они не теряются в сложных ситуациях, инициативны и настойчивы, самостоятельны, не любят жаловаться на невзгоды, не ищут у окружающих поддержки, у них очень редки нервные срывы. Люди со слабым типом нервной системы, наоборот, обладают низкой работоспособностью, нерешительны, стараются избежать ответственности, трудных положений; обычно им свойственно чувство собственной неполноценности, они не умеют отстаивать своих убеждений и легко попадают под чужое влияние; у них часты нервные срывы. Со времени первых исследований И.П. Павлова хорошо известна и многократно подтверждена зависимость развития экспериментального невроза от типа высшей нервной деятельности. Если состояние психической дезадаптации определяется пределом обратимого напряжения интегративных способностей, обусловленных индивидуальными особенностями личности, пределом ее выносливости, функциональной устойчивостью (Небылицын В.Д., 1976), если пределы энергетического гомеостаза, резистентность организма в условиях длительного напряжения зависят от психического статуса человека и его эмоциональной сферы, если на уровне психического управления выделение информации из сигнала совершается в субъективной форме, в категории личностного к нему отношения и при этом присущие личности механизмы психологической защиты определяют уровень реагирования, то, естественно, во всей проблеме развития пограничных состояний анализ причинно-следственных отношений не может вестись в отрыве от личностной, дифференциальной психологии. Несмотря на описательную, феноменологическую очевидность роли индивидуальных психологических особенностей человека для возникновения состояний психической дезадаптации, конкретных объективно-научных данных, которые объясняли бы сущность феномена, пока не имеется. Как справедливо отметил К.К. Платонов (1978), пока еще нет определения понятия личности, приемлемого представителями разных конкретных наук. В его определении личность — это человек как субъект переживания, познания мира и активного отношения к нему, проявляющегося в его деятельности. Одним из основополагающих тезисов отечественной медицинской психологии является положение, согласно которому при объяснении любых психических явлений у человека личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия (Рубинштейн С.Я., 1957). Понятия «психические явления», «психическое отражение» относятся и к человеку, и к животным, но понятия «сознание», «личность» — только к человеку. Из шести уровней внутренних условий, опосредующих внешние воздействия, выделенные К.К. Платоновым для объяснения индивидуальной реакции человека при взаимодействии со стимулом, четыре уровня (за исключением личностного и социального) присущи и животным, однако эти уровни отражают только биологические свойства индивида. Излишняя схематизация и упрощенчество при попытках характеризовать особенности психологической реактивности человека терминами классического учения о высшей нервной деятельности в значительной мере дискредитировали правильную идею и несколько затормозили дальнейшее научное развитие этого важного вопроса. Наличие индивидуальной вариабельности в микроструктурной организации коры головного мозга человека, его биохимическая индивидуальность, неповторимые особенности организации белково-липидных макромолекулярных комплексов — все это является материальной основой индивидуальных свойств высшей нервной деятельности человека. Кроме того, огромное значение имеет и специфическая личностная организация, являющаяся производным от генетически заданных церебральных особенностей личности и ее «социально-биографической траектории» (Дубровский Д.И., 1971), т.е. того персонального комплекса внешних воздействий, взаимодействие которых составляет жизненный путь данной личности. Хранимая личностью информация, выражающая ее жизненный опыт, свойственные ей особенности эмоциональной и интеллектуальной оперативности, все ее высшие психологические установки так или иначе фиксированы, воплощены в специфические нейродинамические организации мозговых систем и ее элементов. Они включают в себя и биохимический, и структурный уровень, отражая материальные структуры и процессы головного мозга данного человека, что в определенном приближении может быть адекватно психологическому описанию личности. Человеческая личность — интегральная целостность не только биогенных, психогенных, но и социогенных элементов. Последние как комплекс устойчивых свойств индивида, влияющих на его поведение (социальное, межличностное, личностное), как его субъективное «Я» являются интегральным выражением всех нижележащих уровней, определяющих индивидуальность. Реакции на психогенные воздействия в какой-то мере зависят от характеристики индивида по шкале экстраверсия — интроверсия. H. Eysenck, S. Eysenck (1976) ввели понятие «невротизм», тесно связанное с личностными особенностями эмоциональной лабильности. Личности с высоким уровнем невротизма отличаются сильными и длительными проявлениями эмоционального напряжения при стрессогенном воздействии, более высокий уровень невротизма наблюдается среди интровертов. Однако такая типизация личностей, основанная только на психологическом анализе, недостаточно совершенна и не имеет нейрофизиологического базиса. Психологическая школа А.Н. Леонтьева (1972) основной упор в этой проблеме переносит на исследование функциональных свойств нервной системы, на соотношение этих свойств. Только на такой конкретной научной основе возможна типизация личностей. В существующих определениях «силы» нервной системы и методах ее диагностики, как полагал В.Д. Небылицын (1976), смешаны представления о разных функциях нервной ткани: функции генерации мозговыми структурами нервного процесса и функции выносливости, работоспособности. Именно скорость первичного приспособления организма к влиянию возникших условий задолго до того, как появится необходимость длительного поддержания реакций на уровне нормы (сила нервной системы) или перемены образа действия на противоположный (подвижность нервных процессов), имеет решающее значение для исхода деятельности в стресс-ситуации. Свойству «динамичности» нервной системы, выходящему за рамки только замыкательной функции, однако связанному с легкостью и быстротой, с которой нервная система генерирует нервный процесс в ходе выработки функциональных систем ответного поведения при изменяющихся условиях, а также свойству, связанному также с индивидуальными, возрастными, личностными особенностями индивида, многие исследователи придают особенно большое значение. Внешние воздействия, представляющие для индивида информационную ценность, — сигналы, в обобщенном понятии приобретающие значение информационно-регуляторных функций, воздействуют по усилительному типу на регуляторные механизмы клетки взаимозависимо от энергетического уровня системы. Поэтому и на уровне отдельных нервных элементов, которые сами по себе представляют сложную, многоконтурную систему с функциональными элементами, имеющими преимущественно информационное или энергетическое значение, связь между этими двумя процессами неразрывна. Генотипические характеристики информационных и энергетических процессов элементов центральной нервной системы и составляют субстрат тех «природных», индивидуальных характеристик типа высшей нервной деятельности, психологической реактивности и устойчивости, которые столь существенны для исхода процесса взаимодействия индивида с повторяющимися психологическими стресс-воздействиями. Эти качества и характеризуют индивидуальные пределы допустимых интенсивностей биологических процессов, в рамках которых еще возможно приспособление и адекватное осуществление психических функций. Свойства типа нервной системы составляют физиологическую основу, на которой развиваются индивидуальные психические процессы человека. Однако детерминантой их формирования являются не только физиологическая основа, но и условия жизни, т.е. мощное влияние, которое оказывают на развитие личности воспитание, окружение, условия коллективной деятельности и др. Поэтому реакция человека в зависимости от его личностной психологической структуры определяется комплексом качеств. Одним из способов адекватной адаптации к стресс-ситуации может являться обучение новому навыку, приводящему к устранению конфликта «рассогласования». Другой формой психологической реакции на экспериментальную «угрожающую» ситуацию может быть активное, волевое подавление воспринятой информации, «неприятие» ее в личностном плане (т.е. психологическая защита личности). Продолжительность стадии адаптации к психогенному стрессу определяется фактором психологической выносливости (устойчивости) личности. Однако формой психологической защиты, а следовательно, и формой ответного поведенческого реагирования может являться полное (или частичное) отключение от реальности обстановки с психологической ареактивностью или «смещение активности». Форма ответного реагирования на психологическую стресс-ситуацию вырабатывается личностью в процессе взаимодействия с этой ситуацией через процессы оценки, уподобления, решения, адаптации. Этот динамический процесс различается по скорости и продолжительности развития не только в зависимости от индивидуальных психологических характеристик, но и от нейрофизиологических особенностей организации нервной системы человека. Всем этим и определяется индивидуальный характер психологического реагирования в стандартной эмоционально-стрессовой ситуации и исход процесса при повторении психотравмирующего фактора. Рассматривая вопрос о соотношении социального и биологического в этиологии психических болезней, И.В. Давыдовский, А.В. Снежневский (1965) отмечают, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. Природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. Психогения может вызвать невроз только как разрешающий фактор; применительно к нозологической сущности невроза этот фактор является специфическим, пусковым, но причиной его развития — внутренние механизмы. Значение типологических личностных черт в формировании клинического своеобразия различных психопатологических расстройств изучено при многих психических заболеваниях. При хроническом алкоголизме указывается на существование связей между клиникой, течением и прогнозом заболевания и истеровозбудимыми, неустойчивыми, дистимическими, шизоидными, паранойяльными, стеническими и астеническими чертами больных. У больных с периодическими психозами при биполярном течении в преморбиде обнаружены циклотимные черты, в случаях монополярной депрессии — астенические и обсессивные черты. У больных шизофренией установлено наличие в преморбиде шизоидных черт, степень их выраженности связана с клиническими проявлениями начальных этапов болезни, прогредиентностью течения и особенностями нарушения мышления. При реактивных психозах описано более быстрое начало заболевания, его проявление в виде ажитированных депрессивных состояний у возбудимых психопатов. У больных с тормозимыми психопатическими чертами болезнь развивается медленнее, как правило, с преобладанием астенодепрессивной симптоматики. Анализ данных литературы, посвященной пограничным психическим расстройствам, свидетельствует о том, что наиболее тесные связи между личностными чертами и клинико-психопатологическими феноменами выявляются в первую очередь у больных неврозами и психопатиями. Попытки их исследования проводились на протяжении всего периода развития учения о неврозах, психопатиях и других пограничных формах нервно-психических расстройств. При этом основным методом оценки типологических особенностей была клиническая и клинико-психологическая оценка, дополняемая в последние десятилетия так называемыми личностными методиками. Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим расстройствам с учетом их различных клинических форм и вариантов, не существует. Однако большинство авторов склоняются к точке зрения о том, что наиболее значимые группировки больных зависят от наличия таких «интегральных» и в известной мере противоположных качеств человека, как повышенная возбудимость и тормозимость. Именно эти типологические особенности обусловливают, с одной стороны, избирательную непереносимость психотравмирующих ситуаций, с другой — особенности клинической картины невротических и психопатических расстройств, а также вид невроза. По данным многих авторов, «заостренные» преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую структуру болезни. Развитие неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний коррелирует с наличием у больных в преморбиде возбудимых и тормозимых типологических особенностей. Такая точка зрения разделяется, однако, не всеми исследователями. Однозначного мнения по этому вопросу в настоящее время не существует. С целью уточнения роли личностно-типологических особенностей в формировании клинических проявлений у больных с пограничными психическими расстройствами в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии И.О. Хруленко-Варницким обследовано 66 больных, из них неврозами страдали 53 человека и психопатиями — 13. При отборе и группировке больных использовались следующие принципы. 1. В исследование включали больных с преобладанием в сложной структуре типологических особенностей в известной мере полярных и достаточно однотипно понимаемых большинством специалистов возбудимых (эксплозивных, истерических, параноических) и тормозимых (астенических, психастенических, шизоидных) черт. Основанием для этого явились данные литературы, свидетельствующие о применении в клинике характерологических описаний, которые при наиболее глобальной оценке могут быть идентифицированы с возбудимыми и тормозимыми типологическими чертами. Больных с мозаично-сложными и спорными типологическими чертами не изучали. 2. У всех больных отсутствовали соматическая и неврологическая патологии. 3. Изучали состояние больных только молодого и среднего возраста (21—45 лет), что исключало возможность влияния возрастных факторов. В зависимости от личностно-типологических особенностей, а также по клиническому действию и эффективности терапии больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с преобладанием возбудимых типологических особенностей (40 человек), во вторую — с преобладанием тормозимых черт (26 человек). Общая характеристика всех изученных больных и в каждой выделенной группе представлена в табл. 8. Таблица 8. Общая характеристика обследованных больных Диагноз Больные с преобладанием возбудимых типологических особенностей Больные с преобладанием тормозимых типологических особенностей Неврастения 12 9 Истерический невроз 11 — Невроз навязчивых состояний 10 11 Декомпенсация психопатии 7 6 Выделенные группы оказались сопоставимы по числу случаев неврастении, невроза навязчивых состояний, декомпенсации психопатии. Однако ни у одного из больных с преобладанием тормозимых типологических особенностей не был констатирован истерический невроз. Этот факт соответствует данным, согласно которым в преморбиде у больных истерическим неврозом наблюдаются преимущественно истерические черты. В зависимости от «стержневых» психопатологических нарушений, определяющих клиническую картину заболевания, в каждой группе были выделены больные с депрессивными, астеническими, обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами (табл. 9). Таблица 9. Характеристика обследованных больных в зависимости от их индивидуально-типологических особенностей Ведущий синдром Больные с преобладанием возбудимых типологических особенностей неврастения истерический невроз невроз навязчивых состояний декомпенсация психопатии Депрессивный 7 3 — 3 Астенический 4 3 — 4 Обсессивно-фобический — 3 5 — Ипохондрический 1 2 5 — Ведущий синдром Больные с преобладанием тормозимых типологических особенностей неврастения истерический невроз невроз навязчивых состояний декомпенсация психопатии Депрессивный 4 — — 3 Астенический 4 — — 1 Обсессивно-фобический — — 5 1 Ипохондрический 1 — 6 1 Представленный анализ распределения больных по синдромальному принципу показывает полную сопоставимость изученных типологических групп. Независимо от структуры состояния для больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей (первая группа) характерным в преморбиде и на протяжении всей жизни являлось наличие раздражительности, гневливости, эксплозивности, наклонности к изменениям настроения (иногда с проявлением в нем оттенков тоски, гнева). У части из них отмечались ригидность установок и аффектов, бескомпромисность суждений и убеждений, себялюбие, нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, обостренная «гиперсоциальность», напряженность, мелочная придирчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей. У ряда больных этой группы наблюдались повышенная внушаемость, эгоцентризм, незрелость эмоций и суждений, эмоциональная неустойчивость, стремление «казаться больше, чем есть», «не быть, а казаться», хвастливость, лживость, стремление манипулировать окружающими. Как правило, в жизни больные с возбудимыми типологическими особенностями развивали достаточную активность, стремились к преодолению трудностей. Однако в экстремальных ситуациях отмечался рост эксплозивности, учащались эпизоды снижения настроения, которое нередко приближалось по своему характеру к дисфории. У других больных в поведении проявлялись большая театральность, демонстративность, эмоциональная неустойчивость и слезливость. Часто деятельность оказывалась непродуктивной, больные становились суетливыми, разбросанными, непоследовательными, что критически ими самими оценивалось и переживалось. Исследование тестом СМИЛ, проведенное до начала лечения, подтвердило правильность клинического определения типологических особенностей. На усредненном по группе профиле больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей ведущими являлись пики по 6-й и 8-й шкалам, вторыми по высоте — по 4-й и 9-й, соотношение между 9-й и 0-й шкалами противоположно. Такой рисунок профиля свидетельствует об активной жизненной позиции больных, значительной экстравертированности, внешне обвиняющей форме их реагирования с раздражительностью, гневливостью. Появление невротических расстройств в этой группе больных обычно происходило после личностно значимых, острых, внезапно возникающих психотравмирующих воздействий (семейных и служебных конфликтов, смерти близких и пр.). Развитие болезни происходило чаще подостро (в 42,5 % случаев) либо при формировании обсессивно-фобического и ипохондрического симптомокомплексов, начало болезни чаще было острым (в 62,5 % случаев). Лишь при формировании депрессивных и астенических расстройств наблюдалась тенденция к более медленному началу заболевания. Развитие невротических расстройств у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей почти всегда начиналось с периода заострения характерологических черт. Наблюдался рост эксплозивности, демонстративности, учащались истерические формы реагирования. В последующем эти личностные реакции тесно «переплетались» с формирующейся симптоматикой, определяя ее своеобразие. Психопатологические синдромы при этом также имели некоторые отличия. У больных с ведущими депрессивными нарушениями отмечалось снижение настроения, не доходящее до степени тоскливого аффекта. Они жаловались на «ощущение грусти», «скуку». Сниженное настроение обычно сочеталось с выраженной эмоциональной лабильностью, беспричинной слезливостью, непостоянной тревогой, некоторым повышением идеаторной и моторной активности, ухудшением аппетита, диссомническими нарушениями. Если пониженное настроение сочеталось с повышенной истощаемостью, более выраженными были нарушения засыпания, глубины ночного сна. Всеми больными осознавалась связь своего состояния с психотравмой. Пессимистические переживания обычно ограничивались конфликтной ситуацией. Суточные изменения настроения отсутствовали, за исключением 2 больных с декомпенсацией психопатии возбудимого круга, у которых настроение к вечеру несколько улучшалось. Больные критически оценивали свое состояние, активно боролись с болезнью. В случае преобладания в структуре возбудимых типологических черт истерических особенностей они были склонны к драматизации своего состояния и проблем, стремились разрешить конфликт пассивными способами. Невротические нарушения у пациентов с преобладанием возбудимых типологических особенностей, описываемые в рамках астенического синдрома, чаще могли быть отнесены к гиперстенической его форме. Наряду с повышенной истощаемостью, снижением трудоспособности, ухудшением способности к концентрации внимания и запоминания наблюдались повышенная возбудимость, раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, лабильность настроения, некоторое повышение активности (носящее, как правило, нецеленаправленный характер). Частыми были жалобы на различные неприятные ощущения в области сердца, головную боль, потливость. При наблюдаемых у этих больных диссомнических расстройствах обычно преобладали затруднения при засыпании. Наличие истерического преморбида приводило в ряде случаев к несоответствию между степенью предъявляемых астенических жалоб и действительной выраженностью истощаемости и снижения работоспособности. При ведущем обсессивно-фобическом синдроме состояние больных характеризовалось навязчивыми переживаниями страха с четкой фабулой, обостряющимися в определенной обстановке. У большинства из них фобии появлялись и при представлении ситуации, в которой они обычно возникали. Критическое отношение к страху было сохранено, больные старались бороться с его появлением. Однако часто на высоте развития страха критика снижалась, что приводило к нарушению контроля за своим поведением. Наблюдаемые в этой группе разновидности фобий относились преимущественно к кардиофобии (как разновидности нозофобии) и к страху общественного транспорта (как разновидности клаустрофобии). Наряду с обсессивно-фобическими проявлениями у больных отмечались повышенная раздражительность, колебания настроения, его снижение; в ряде случаев несколько уменьшалась двигательная и идеаторная активность, в случае же преобладания в преморбиде эксплозивных черт наблюдалось ее повышение. При наличии ведущих ипохондрических расстройств состояние в основном определялось фобически-ипохондрическим синдромом. Как правило, в результате повышенного внимания к интероцептивной сфере неприятные ощущения, имеющиеся у больных, приводили к формированию кардиофобии либо другой разновидности нозофобии, ипохондрической по своему содержанию. Кроме того, у больных отмечались снижение настроения, периодически возникающая тревога, нарушения сна. У 2 больных ипохондрические идеи имели сверхценный характер. В целом психическое состояние больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей характеризовалось аффективной насыщенностью переживаний, наличием возбудимости, эмоциональной лабильности, яркостью соматовегетативных проявлений. Для больных с преобладанием тормозимых типологических особенностей (вторая группа) в преморбиде и на протяжении всей жизни были характерны повышенная истощаемость, утомляемость, пассивность, иногда общая вялость, отсутствие инициативы, угнетенный фон настроения и пессимизм, мучительное чувство собственного несовершенства, повышенная впечатлительность и ранимость, робость, застенчивость, малодушие. Другим были свойственны нерешительность, неуверенность в своих силах и поступках, склонность к перепроверке сделанного, тревожность по поводу своего здоровья и будущего. У ряда больных отмечались некоторая замкнутость, «оторванность» от внешнего мира, бедность эмоциональных реакций и их своеобразие, сенситивность, своеобразное «нестандартное» мышление. На экстремальные ситуации, как правило, эти больные реагировали пассивно, созерцательно. Часто в этих случаях наблюдалось усиление истощаемости, тревожной мнительности, снижение самооценки. Обычно эти явления проходили самостоятельно после разрешения конфликта. Изучение профиля СМИЛ показало совпадение клинической и экспериментально-психологической интерпретации состояния больных. Преобладали пики по 2-й и 7-й шкалам, несколько сниженными оказались показатели по 9-й и 0-й шкалам. Такой рисунок профиля свидетельствовал о пассивной жизненной позиции, низкой общей активности, ограничении социальных контактов, переживании чувства вины, снижении самооценки. Депрессивные переживания носили тревожный характер. В целом такой профиль, по данным литературы, соответствует тормозимым типологическим особенностям у больных. Невротические расстройства развивались в этой группе после личностно значимых, хронически действующих, как правило, прогнозируемых больными психотравмирующих влияний. Заболевание развивалось чаще постепенно (42,6 % случаев), лишь при формировании ипохондрических расстройств начало было острым (75 % случаев). Развитие невротических расстройств у больных этой группы, так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, начиналось с заострения преморбидных характерологических черт, усиливались утомляемость, впечатлительность, сенситивность. В ряде случаев появлялись тревожная мнительность, желание оградить себя от малейших физических и особенно психических нагрузок. В дальнейшем формирование невротической симптоматики происходило как бы на базе гипертрофированного личностного преморбида, что приводило к некоторому своеобразию психопатологических синдромов. У больных с ведущими депрессивными расстройствами наблюдалось снижение настроения, не носящее характера тоски и не имеющее четких суточных изменений. Чаще депрессивный аффект имел тревожный характер, причем у ряда больных тревога была довольно заметной и постоянной. Однако связь состояния с психотравмирующими обстоятельствами четко осознавалась всеми больными. В отличие от больных с депрессивными нарушениями из группы возбудимых пониженное настроение сочеталось с астеническими проявлениями — раздражительностью, повышенной утомляемостью, гиперестезией, которые обычно не уменьшались после длительного отдыха. Больные подолгу не могли заснуть, ночной сон был кратковременным, с частыми пробуждениями. По утрам и на протяжении дня у них наблюдалась сонливость, отсутствовало чувство бодрости, отдыха, имевшееся до заболевания. Больные жаловались на «замедленность мыслей», «вялость, заторможенность движений». У больных с ведущими астеническими нарушениями психическое состояние обычно определялось гипостеническим синдромом. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности были значительными и мало изменялись после отдыха, они сочетались с выраженными расстройствами сна. Засыпание у больных наступало на протяжении 1—2 ч; такие затруднения засыпания были постоянными, сопровождались тревогой, внутренним напряжением. Наступивший сон был поверхностным, сопровождался грезоподобными сновидениями либо частыми пробуждениями с обильными вегетативными нарушениями (сердцебиение, страх, потливость). Утренние пробуждения носили затяжной характер, у больных отсутствовало чувство свежести, бодрости, наблюдались сонливость, вялость. Значительными были трудности в концентрации внимания и сосредоточении на каких-либо задачах, непереносимость яркого света и громких звуков. Состояние больных с ведущим обсессивно-фобическим синдромом характеризовалось фобическими нарушениями, возникающими, как правило, только в определенной обстановке. Лишь у нескольких больных фобии появлялись при представлении патогенной ситуации. У всех больных имелся элемент борьбы с навязчивыми страхами, критическое отношение к ним. Фобии в большинстве случаев представляли собой страх общественного транспорта. Наряду с ними в клинической картине болезни наблюдалась усиливавшаяся тревожная мнительность. Часто повышенное внимание к неприятным ощущениям, сопровождающим собственно фобии, приводило у больных к их ипохондрической переработке. Мысли о возможно существующем соматическом неблагополучии приобретали навязчивый характер. Одновременно у больных отмечались выраженные нарушения сна в виде сокращения его продолжительности, глубины, частых пробуждений, а также повышенная утомляемость. У больных, состояние которых определялось ипохондрическими нарушениями, основными были выраженные опасения по поводу своего здоровья, носившие, как правило, навязчивый характер. Неприятные соматогенные ощущения подвергались у этих больных значительной идеаторной переработке, усугублялись имевшейся тревожной мнительностью. Наряду с этим у больных имелись тревога, повышенная утомляемость, непереносимость яркого света и громких звуков, диссомнические расстройства. Сниженной была их идеаторная и физическая продуктивность. Из приведенных данных следует, что преобладание у больных неврозами и психопатиями возбудимых или тормозимых личностно-типологических особенностей обусловливает своеобразие развития и клинических проявлений заболевания. У больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей неврозы либо декомпенсации психопатии происходят чаще остро или подостро, как правило, после внезапно возникающих психотравмирующих воздействий. На первых этапах формирования болезни прослеживается «заострение» типологических особенностей в виде роста эксплозивности, учащения истерических форм реагирования. В клинических проявлениях заболевания отмечаются аффективная насыщенность переживаний, преобладание возбудимости, эмоциональной лабильности, яркость соматовегетативных проявлений. Преобладание у больных тормозимых типологических особенностей сочетается с постепенностью развития болезни, начинающегося обычно после хронических психотравмирующих влияний. Так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, на начальных стадиях невроза или декомпенсации психопатии происходит «заострение» преморбидных особенностей в виде усиления впечатлительности, сенситивности, тревожной мнительности. В психопатологической картине болезни в значительной степени проявляются астенические нарушения. Выявленные зависимости клинических проявлений невротических расстройств от индивидуально-типологических особенностей больных имеют значение не только для понимания феноменологической динамики психопатологических образований (в том числе и для прогнозирования ее возникновения в условиях психогенных воздействий), но и для обоснованной оценки терапевтического влияния, в частности, транквилизаторов. С учетом установленных связей психопатологической картины у больных неврозами с преморбидными особенностями их стеничности в группе больных (45 человек) с преобладанием гиперстении (24 человека) и гипостении (21 человек) было проведено квантифицированное контролируемое изучение терапевтической эффективности типичного по действию транквилизатора из группы бензодиазепина феназепама (Александровский Ю.А., Хруленко-Варницкий И.О., 1984, 1987). В процессе терапии в обеих группах наблюдалась редукция невротических расстройств, выражавшаяся прежде всего в уменьшении раздражительности и тревоги, улучшении настроения, нормализации ночного сна, снижении аффективной лабильности. У ряда больных наряду с этим появлялись психомоторная заторможенность, вялость, сонливость в дневное время. В дальнейшем происходило постепенное обратное развитие имевшихся психопатологических проявлений: обсессивно-фобических, астенических, астенодепрессивных, фобически-ипохондрических и др. При сходной в целом терапевтической динамике в зависимости от характера исходной стеничности имелись и определенные различия. У больных с гиперстеническими особенностями под влиянием феназепама транквилизация сопровождалась определенным седативным влиянием, выражавшимся в снижении в течение первых же дней терапии исходно повышенной идеаторной и физической активности, что совпало по времени с редукцией тревожной напряженности, страха и нарушений засыпания. После первых 5—7 дней лечения (по мере снижения эмоциональной насыщенности невротических переживаний) практически все больные этой группы отмечали непосредственно связанное по времени с приемом очередной дозы препарата (через 40 мин — 1 ч) не свойственное им ранее и субъективно оцениваемое как «неприятная скованность» снижение моторной активности. Оно выражалось в появлении замедленности, угловатости и вялости движений, не отмечавшегося ранее желания больше лежать, ощущении повышенной утомляемости при привычных действиях, почти постоянной сонливости. Моторная заторможенность обычно сочеталась с появлением не наблюдавшихся ранее и не связанных с психопатологической структурой невротического состояния затруднений интеллектуальной деятельности (элементы индифферентности, аспонтанности мышления, уменьшение числа ассоциаций, снижение побуждений) и аффективной заторможенности (монотонность аффективных реакций, тоскливость, безразличие). Хотя после 2—3-недельной терапии феназепамом указанные явления медикаментозной седации ослабевали, а собственно психотропный, транквилизирующий эффект продолжал нарастать и у большинства больных способствовал значительному улучшению состояния, ощущение «неестественной заторможенности» сохранялось. Больные подчеркивали, что не могут из-за этого вернуться к своей «норме», и просили отменить феназепам. Снижение доз препарата или прекращение терапии действительно способствовало дальнейшему улучшению состояния у 5 больных. У всех из них к этому времени наблюдалось достаточно стабильное снижение тревоги, страха, фобических и других имевшихся расстройств. У 7 больных с недостаточной редукцией этих нарушений прекращение терапии в течение 2— 3 дней способствовало их нарастанию. Однако в данный период больные также отмечали исчезновение «неестественной скованности», зависящей от приема феназепама. На протяжении 2-недельного лечения феназепамом у больных с преобладанием гипостенических черт степень выраженности терапевтической динамики всех имевшихся нарушений, за исключением тревоги и страха, идеаторной и физической гиперактивности и расстройств засыпания, оказалась несколько меньшей. В отличие от больных с гиперстенической типологией транквилизация в этой группе сопровождалась определенной активацией, которая выражалась в появлении через 40 мин — 1 ч после приема очередной дозы препарата не свойственного ранее больным повышения моторной активности (ощущение физической силы и бодрости, снижение утомляемости), интеллектуальной деятельности (субъективное ощущение легкости, свободы мышления, тенденции к увеличению числа ассоциаций, расширение круга интересов, увеличение волевых побуждений) и настроения. Развившаяся на фоне основного транквилизирующего действия активизация носила сложный характер. Нередко она сочеталась с описанным у больных с гиперстеническими особенностями седативным и сомнолентным действием. Отмечая неестественный характер своей активности, большинство больных определяли ее как положительное терапевтическое воздействие. После отмены феназепама активирующий компонент транквилизации исчезал, стабильность же общей терапевтической эффективности зависела, как и у больных первой группы, от многих клинических и других факторов, определяющих течение невротических расстройств. Приведенные данные свидетельствуют о том, что феназепам (как вероятно, и другие схожие по действию транквилизаторы) обладает различным действием в зависимости от характера стеничности больных с невротическими расстройствами. С одной стороны, он оказывает транквилизирующе-седативное влияние при наличии гиперстенических типологических черт, с другой — при преобладании у больных гипостенических особенностей наблюдается транквилизирующе-стимулирующий эффект. Это позволяет говорить о том, что клинически обнаруживаемое транквилизирующее действие проявляется качественно различно. У лиц с гиперстенией транквилизация непосредственно связана с седацией, при преобладании же гипостении — с активацией. В определенной мере это находит свое подтверждение при анализе электроэнцефалографических исследований (исследование проводилось совместно с Л.Г. Уваровой в 1987 г.). Действие транквилизаторов бензодиазепинового ряда на ЭЭГ, как известно, характеризуется вполне определенной динамикой ее основных показателей. Вместе с тем отмечается межиндивидуальная вариабельность изменений ЭЭГ, взаимосвязь которой с типологическим своеобразием стеничности больных с невротическими расстройствами ранее специально не изучалась. Электроэнцефалографически изучено 24 больных с преобладанием гиперстенических (первая группа) и 19 — с преобладанием гипостенических (вторая группа) типологических особенностей. Запись ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Альвар» до назначения феназепама и через 1,5—2 ч после приема его первой стандартной дозы (1 мг), а также динамически — во время курсовой терапии. Больные были обследованы в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами и при двух видах активации (при открывании глаз и при интеллектуальной нагрузке в виде счета в уме с последовательным вычитанием двузначных чисел). Для частотного анализа и интегрирования использовались монополярные отведения от симметричных точек теменных и центральных областей коры обоих полушарий. Определяли абсолютные показатели мощности суммарной ЭЭГ, относительную (процентную) мощность δ-, τ-, α- и β-ритмов до и после приема препарата, а также изменения абсолютных показателей мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ. С помощью прибора АМГ-1 в тех же ситуациях изучали асимметрию внутриполушарных затылочно-теменных, центрально-лобных и височно-теменных кросс-корреляционных связей ЭЭГ методом знаковой корреляции (эпоха анализа 16 с). Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия знаков. У обследованных больных было выделено три типа исходных ЭЭГ (в основу разделения положены их амплитудные характеристики и выраженность α-ритма). К 1-му типу отнесены ЭЭГ средней амплитуды с наличием α-ритма, ко 2-му — низкоамплитудные дизритмичные кривые, к 3-му — гиперсинхронизированные ЭЭГ с преобладанием α-ритма. В обеих группах больных были представлены все типы ЭЭГ, однако встречались они с различной частотой. У больных с гиперстеническими и гипостеническими особенностями 1-й тип был представлен соответственно в 62,3 и 40,7 %, 2-й — в 33,5 и 22,5 %, 3-й — в 4,7 и 36,8 % наблюдений. У больных второй группы обнаружена более высокая средняя мощность суммарной ЭЭГ (различия достоверны в теменных зонах; р<0,05). По данным относительной мощности основных ритмов межгрупповые различия не были значимыми. Однако у больных первой группы выявлялась некоторая тенденция к понижению процентной мощности α-ритма в теменных и центральных областях коры при сопутствующем увеличении процентной мощности τ-ритма. Таким образом, у больных с гипостеническими особенностями имеются указания на ослабление восходящих активирующих структур, у больных с гиперстеническими чертами можно предположить усиление их активности. Через 1,5—2 ч после приема однократной дозы феназепама у больных обеих групп достоверно возрастали интегративные показатели биоэлектрической активности в теменных и центральных зонах коры обоих полушарий большого мозга (р<0,01), что является характерным для эффекта транквилизаторов группы бензодиазепина. Отмечено также уменьшение τ-активности в левой теменной области. Тенденция к снижению α-ритма в центральных отделах коры была достоверной лишь у больных с гипостеническими особенностями (р<0,05). Подавление α-ритма у них сопровождалось снижением средней мощности суммарной ЭЭГ (р<0,01). Эти данные могут свидетельствовать о том, что при гипостении использовавшаяся доза феназепама оказывает на ЭЭГ выраженное активизирующее влияние. До назначения терапии реактивные сдвиги ЭЭГ на открывание глаз у больных обеих групп заключались в уменьшении мощности τ-, α- и β-ритмов симметрично в обоих полушариях. При интеллектуальной нагрузке у больных с гиперстеническими особенностями α-ритм подавлялся не только в левом (р<0,05), но и в правом (р<0,05) полушарии, что, вероятно, указывает на относительное усиление и генерализацию процессов активации ЭЭГ у больных первой группы. При гипостении же при счете в уме отмечалось левостороннее преобладание реактивных сдвигов. После приема феназепама у больных первой группы с гиперстеническими особенностями была выявлена тенденция к ослаблению реакций на свет, нормализации реакций на интеллектуальную нагрузку в виде снижения их в правой гемисфере и концентрации в левой. У больных второй группы при приеме феназепама сохранялись отмеченные до терапии особенности реакции ЭЭГ на открывание глаз, хотя при счете в уме уменьшались проявления активации левой гемисферы. Эти различия в динамике реактивных сдвигов ЭЭГ после приема феназепама у больных двух изучавшихся групп могут быть связаны с его влиянием на характер доминантно-субдоминантных межполушарных отношений. Для их оценки мы изучали асимметрию внутриполушарных корреляционных связей ЭЭГ. Все исследовавшиеся больные были правшами. До начала терапии в покое у больных первой группы достоверно преобладали теменно-височные корреляционные связи в правом полушарии (р<0,05), что указывало на изменение межполушарных отношений в этих зонах коры в сторону правополушарного доминирования. У больных второй группы эти особенности отсутствовали, преобладали левосторонние теменно-лобные констелляции взаимосвязей. После приема феназепама у больных первой группы обнаруживалась тенденция к нормализации межполушарных отношений. Сопоставление результатов анализа реактивных сдвигов и асимметрии корреляционных связей ЭЭГ позволяет предположить, что феназепам оказывает определенное влияние на межполушарные отношения у больных с невротическими расстройствами преимущественно при гиперстенических особенностях. Основной эффект в этих случаях связан с уменьшением гиперреактивности височно-теменных зон коры правого полушария. Согласно полученным данным, влияние на ЭЭГ курсовой терапии феназепамом несколько отличалось от эффекта однократных доз. Направление изменений мощности α-ритма в большинстве случаев зависело от его особенностей в исходных ЭЭГ. Достоверных межгрупповых различий при этом не выявлено. Вместе с тем обнаружена тенденция к подавлению мощности δ-активности в центральных отделах коры у больных обеих групп (р<0,05), которая при гипостении была выражена более четко и отмечалась также в теменных зонах. У больных первой группы, кроме того, достоверно снижалась мощность τ-диапазона в теменной и центральной областях правой гемисферы (р<0,05). Как и при действии однократной дозы феназепама, при курсовой терапии наблюдалось возрастание мощности β-активности в теменных и центральных отделах коры (р<0,05 и р<0,01 соответственно), обусловленное, вероятно, собственно транквилизирующим эффектом препарата. Полученные данные позволяют предполагать, что тормозное влияние транквилизаторов на гиппокамп более выражено у больных с гиперстеническими особенностями, у которых до начала терапии отмечался более высокий уровень тревоги и эмоциональной лабильности. Динамика ЭЭГ во время курсовой терапии феназепамом в большей степени отражала тенденцию к нормализации электрической активности коры, связанную со стабильным улучшением психического состояния больных, чем непосредственный эффект его однократной дозы. Представленные данные электроэнцефалографических исследований, так же как и клинико-фармакологического анализа, свидетельствуют о разных путях реализации транквилизирующего модулирующего влияния транквилизаторов на центральную нервную систему и психическую деятельность в зависимости от исходного функционального состояния. У больных с гиперстеническими типологическими особенностями преимущественно наблюдается седативное действие в виде ограничения процессов неспецифической активации и особенно подавления гиперреактивности правого полушария. У больных с гипостеническими особенностями, напротив, в большей степени выявляется активирующий эффект препарата. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях. В силу своей неспецифичности психопатологические проявления невротического уровня могут обусловливаться различными, в том числе и соматическими, расстройствами. В этих случаях обычно преобладают астенические (неврастенические) нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут превалировать на начальных этапах соматического заболевания, наблюдаться в периоде наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно «сливаясь» с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на этапах ее течения. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания. Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях с позиций изложенного выше системного анализа механизмов развития состояний психической дезадаптации при пограничных психических расстройствах необходимо проведение исследования, результаты которого позволили бы ответить по крайней мере на три следующих основных вопроса: 1) какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося у больного невротического симптомокомплекса (имеется ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь); 2) имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении; 3) какова личностная реакция больного на свое соматическое заболевание? Отвечая на эти вопросы, всякий раз можно убедиться в справедливости единства биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана при том или ином заболевании у каждого конкретного больного. Наряду с этим интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического свидетельствует об условности терминологических различий понятий «соматопсихическое» и «психосоматическое». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором — преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами. Разница в понимании психосоматических и соматопсихических расстройств определяется скорее стремлением к выделению акцентов в оценке состояния и исследовательским «вкусом», а не принципиальным разделением двух групп болезненных состояний. В МКБ-10 ни термин «психосоматическое», ни «соматопсихическое», как уже отмечалось, не используется из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические (психологические)» факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства». Они описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» — F45 «Соматоформные расстройства») и F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»). Факторы, влияющие на осознание болезни и формирование больным «внутренней картины» болезни: — Информация о симптомах болезни — Индивидуально-типологические особенности — Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения — Особенности психогенного реагирования на «ключевую» психотравму Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах (Ромасенко Л.В. и др., 1985—1999), обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6 % случаев, неврозы и невротические развития личности — в 7,8 %, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в 10,1 %. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3 % случаев.[21] В территориальных поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей. Было проведено сплошное обследование больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы. Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6 % больных.[22] При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3 % обследованных, неврозы — у 5,6 %, психопатии и акцентуации характера — у 13,6 %, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях — у 23,1 % больных. Сравнение полученных результатов с данными В.Н. Козырева и А.Б. Смулевича (1981), которые проводили изучение на контингенте больных психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы, представлено в табл. 10. Оно свидетельствует о том, что среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитии личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции. Таблица 10. Структура распределения больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматических учреждениях Диагноз Терапевтический участок территориальной поликлиники (удельный вес по отношению ко всем обследованным, %) Психиатрический кабинет (удельный вес по отношению ко всем обследованным, %) (а) Неврозы, невротические реакции 14,9 8,9 Психопатии и акцентуации характера 13,6 16,1 Неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях 23,1 12 Всего 51,6 % всех наблюдений 37,0 % всех наблюдений а) Данные В.Н. Козырева и А.Б. Смулевича. Эта динамика определяется, с одной стороны, психотравмирующими факторами и личностными особенностями больного, с другой — закономерностями течения основного болезненного процесса, в той или иной степени изменяющего психическую деятельность. Необходимость пребывания в стационаре, соблюдения постельного режима, изменение в связи с болезнью привычного образа жизни по сути играют роль психогенных (зачастую хронических) воздействий, в значительной мере обусловливающих развитие психопатологических расстройств. Однако в большинстве случаев здесь четко выявляется также недостаточность (органическая или функциональная) различных органов и систем, что независимо от психогенных переживаний больного ведет к определенной перестройке организма. Общим в клинической картине у всех подобных больных является наличие психической астенизации. Картина имеющихся соматических проявлений как бы «окрашивается» астенической симптоматикой, являющейся неотъемлемой частью основного болезненного процесса и выражающейся в повышенной утомляемости, дневной сонливости, адинамии, аффективной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, гиперестезии, ослаблении внимания и памяти. Эти расстройства нередко сочетаются с головной болью, головокружением, шумом в ушах, вазовегетативными нарушениями (тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления, вегетососудистые пароксизмы). Для больных, находящихся в терапевтическом и кардиологическом отделениях, наиболее характерным синдромом является кардиофобия. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности, возникающие после волнения, умственной или физической перегрузки, приведшей к состоянию длительной астенизации, вызывают у больных стойкую уверенность в наличии сердечного заболевания и обусловленный этим страх смерти. Таким больным свойственно сверхценное отношение к вопросам своего здоровья вообще и к функции сердца в частности. Они регистрируют малейшие нарушения его деятельности, часто измеряют пульс и артериальное давление, фиксируются на различных неприятных ощущениях в области сердца. Чаще всего это бывает ощущение боли, причем иррадиирующей именно в левую руку и лопатку, что, как известно, типично для ишемической болезни и инфаркта миокарда. От истинных кардиалгий эти боли отличаются неопределенностью (они напоминают то сдавливание, то распирание, то холод или жжение) и появлением после воздействия какого-либо психотравмирующего фактора. При этом болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, беспокойством. Нарушения, связанные с сердечной деятельностью, в ряде случаев сочетаются с жалобами на затруднение дыхания. Последние чаще всего ограничиваются чувством «нехватки воздуха», спазмами в горле, иногда же возникают тяжелые приступы, выражающиеся в ощущении остановки дыхания и приближения смерти. Речь идет о гиперкапнии, возникающей вторично как результат переживаемого больным навязчивого страха удушья и развития вследствие этого форсированного дыхания. Другой разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является синдром нарушенного ритма дыхания. Больные утрачивают ощущение полноценности вдоха, для преодоления чего они глубоко дышат, предпринимают попытки интенсифицировать дыхательные движения, тем самым вызывая искусственную гипервентиляцию. При этом возникает комплекс сопутствующих ощущений в виде легкого головокружения, подташнивания и, что наиболее типично для этих больных, отсутствия потребности во вдохе, являющегося следствием избыточного насыщения крови кислородом и снижения возбудимости дыхательного центра. В связи с утратой непроизвольности дыхания больные начинают постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность, не могут отвлечься от неприятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они глубоко заглатывают воздух, тем самым стараясь «исправить» нарушенный ритм дыхания, с этой же целью производят дополнительные движения головой, шеей, руками. Обычно отмечается сочетание описанных расстройств с другой неврозоподобной симптоматикой, убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, подавленное настроение. Все это сопровождается выраженными вегетативными дисфункциями. Особого внимания заслуживают неврозоподобные расстройства у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3 % больных, у 22,1 % отмечаются отдельные, фрагментарные астенические нарушения, у 67,6 % — более сложные неврозоподобные состояния (Матвеева Е.С., 1989). Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. В соответствии с этим неврозоподобные расстройства у таких больных характеризуются малой динамичностью, склонностью к полиморфизму, «срастанию» с личностью. Однородная клиническая картина наблюдается лишь у больных с соматогенной астенией, выраженность которой, как правило, коррелирует со степенью тяжести и давностью основного заболевания (Гельфанд В.Б., Булгаков Г.А., 1979). Значительно чаще отмечается сложная, полиморфная картина неврозоподобного состояния (так называемый малый полиморфизм). Постоянным стержнем клинической картины при этом обычно являются астенические и ипохондрические расстройства, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими компонентами. Перечисленные психопатологические проявления в большинстве наблюдений характеризуются нерезкой выраженностью, стертостью клинической картины. Ипохондрические расстройства обычно представлены относительно легким полюсом в виде сенестоипохондрии, тревожно-ипохондрических опасений, реже отмечается сверхценная ипохондрия. Депрессия в структуре неврозоподобного состояния не имеет меланхолического аффекта, тревога также характеризуется стертыми проявлениями. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами и др.) носят, как правило, незавершенный характер, некоторые психопатологические признаки навязчивого страха представлены рудиментарно (такие как стремление личности к сопротивлению патологическому страху, отношение к страху как к чуждому, принудительно возникающему). Интерес представляют данные, полученные И.С. Козыревой и Л.В. Герус при исследовании больных с алиментарно-конституциональным ожирением (АКО). Психопатологическая симптоматика определялась в этих случаях психогенными (невротическими) расстройствами в сочетании с патохарактерологическими, церебрально-органическими и психоэндокринными. Невротические расстройства наблюдались у 38 % изученных больных (преимущественно в виде тревожной субдепрессии). У остальных больных (62 %) клинические проявления при внешнем феноменологическом сходстве с невротическими нарушениями имели «органическую окраску», отличались монотонностью и спаянностью с психоэндокринным, психоорганическим синдромами. Формирование и динамика невротического симптомокомплекса у больных с АКО характеризовались отчетливой взаимосвязью с динамикой основного заболевания. Невротические расстройства у одних больных сопутствовали развитию АКО с самого начала, у других возникали вторично как реакция на болезнь. При обоих вариантах возникновение невротической симптоматики определяло неблагоприятное течение заболевания с нарушением пищевого поведения, ограничением активности и прогрессирующим нарастанием массы тела. Моделью функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, имеющих несомненную этиопатогенетическую связь с психогенными факторами, может служить синдром раздраженного толстого кишечника. При этом речь идет о функциональной патологии толстого кишечника в виде расстройств его двигательной, тонической и секреторной функции, которые проявляются в диспепсических явлениях, болях, вздутии, урчании, дискомфорте в животе. Клиническое исследование больных с функциональными нарушениями толстого кишечника, проведенное О.В. Фисенко (1989), показало, что соматические симптомы сочетаются у этих больных с разнообразными расстройствами невротического круга в виде астенического симптомокомплекса, тревожных ипохондрических проявлений, в ряде случаев — с истероидными или фобическими включениями. Начальные проявления болезни возникают в тесной связи с протрагированными или повторными психотравмирующими обстоятельствами и выражаются в эмоциональной лабильности, гиперестезии, повышенной реактивности, вегетативных расстройств, а также в преходящих болях в животе и расстройствах стула. В дальнейшем круг факторов, провоцирующих усиление соматических жалоб, неуклонно расширяется и включает как психотравмирующие, так и специфические соматические вредности (нарушение диеты). Ухудшение функции кишечника усиливает беспокойство и тревогу, что приводит к формированию замкнутого круга, в котором психические и соматические факторы находятся в сложном взаимодействии. Своеобразие неврозоподобных состояний в клинике гастроэнтерологии определяется, как показывают наблюдения, тесным слиянием психопатологических проявлений невротического регистра с симптомами основного заболевания, с характерными для данной органопатологии жалобами, которые могут иметь как соматогенное, так и функциональное происхождение (тошнота, анорексия, абдоминальные боли). Обычно эти жалобы стоят на первом плане в состоянии больных. При наличии объективно подтвержденного обострения хронического заболевания органов пищеварения их соматогенный характер не подвергается сомнению. Вместе с тем фиксация этих жалоб вопреки улучшению соматических показателей, отсутствие параллелизма между субъективными и объективными данными свидетельствует об их тенденции к психогенному закреплению. В таких случаях толерантные, резистентные к традиционному соматическому лечению симптомы становятся более динамичными при дополнении лечения психотропными средствами и психотерапией. В анамнезе указанные симптомы также не всегда коррелируют с обострением желудочно-кишечного заболевания и возобновляются как от погрешности в еде, так и в результате нервного напряжения или психической травматизации. Таким образом, неврозоподобное состояние включает расстройства, характерные для основной соматической патологии, которые в динамике болезни носят то преимущественно соматогенный, то психогенно-функциональный характер. Важное значение в современной медицинской практике имеет обследование больных ревматоидным артритом (РА), которым страдает около 1 % населения различных стран мира. Сотрудниками Центра пограничной психиатрии Л.В. Ромасенко, Н.В. Вуколовой (1998) была изучена динамика непсихотических психических расстройств, наблюдаемых у больных как перед развитием клинических проявлений РА, так и на различных этапах заболевания. Полученные данные позволили подтвердить точку зрения о том, что в развитии так называемых полиэтиологических болезненных нарушений, к которым относится и РА, большое значение имеет комплекс наследственных, аллергических и психологических факторов. Причем психоэмоциональное перенапряжение («стрессовое» состояние) является причиной обострения аутоиммунных заболеваний. На модели изучения пограничных психических расстройств при РА можно подтвердить правомерность точки зрения о том, что имеются два вида патогенного влияния соматической болезни на психическую деятельность: интоксикационное (прямое или опосредованное) воздействие на ЦНС и психогенное (реакция заболевшего человека на болезнь и ее последствия). У больных с РА наблюдаются полиморфные клинические проявления невротического уровня с преобладанием аффективных и астенических нарушений. Если на первых этапах течения болезни они коррелируют как с характером основного заболевания, так и с психологически понятной реакцией на болезнь, то по мере хронизации симптоматики РА и длительности заболевания формируется общий нозогенный комплекс, в котором психические расстройства (прежде всего сверхценные переживания своей физической и социальной неполноценности и личностные декомпенсации) по существу определяют состояние больного и весь его жизненный уклад. В этих случаях наблюдается сужение круга интересов и обязанностей, на фоне которого нередко формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические расстройства. Все это требует при длительном течении РА переориентации терапевтической тактики, включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий психотерапии и психофармакотерапии, что способствует не только симптоматическому облегчению состояния больных, но и оказывает существенное влияние на течение различных проявлений РА. У больных, находящихся в неврологическом отделении, наиболее часто неврозоподобная симптоматика обнаруживается на фоне церебрально-сосудистой патологии. В этих случаях обычно отмечается сочетание астенического симптомокомплекса и разнообразных личностных реакций: эмоциональной неустойчивости, тревоги, повышенной слезливости, которые нередко сопровождаются депрессивными проявлениями длительностью от 2—3 дней до нескольких месяцев. Больные с церебрально-сосудистым поражением особенно тяжело переносят волнующие события независимо от того, какими эмоциями они сопровождаются — приятными или тягостными. Частыми оказываются нарушения сна, взрывчатость, внезапно возникающие приступы страха, обсессивные явления. По мере течения сосудистого процесса все более утрачивается первоначальная зависимость неврозоподобных нарушений от физического состояния. Объективное улучшение соматического статуса не уменьшает выраженности психопатологической симптоматики; незначительное ухудшение самочувствия, легкая головная боль или кратковременное нарушение сна оказывают на этих больных сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность, беспокойство, страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам подчас делают пациентов трудными для пребывания в стационаре, а также способствуют повышенной восприимчивости их к ятрогенным влияниям. Наиболее часто и вне зависимости от характера соматического заболевания у больных в общемедицинских учреждениях, помимо комплекса астенических нарушений, наблюдаются так называемые соматизированные депрессии. В известной мере депрессия в этих случаях является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле (существующих длительное время и не поддающихся какой-то объективизации), приступов усиленных сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Именно эти пациенты становятся объектом бесплодных (часто многолетних) поисков соматической болезни. Они неоднократно стационируются, подвергаются повторным обследованиям, а иногда даже и оперативному вмешательству. Отсутствие у врачей-интернистов достаточной осведомленности о существовании этих форм депрессивных состояний приводит к более позднему, чем это необходимо, направлению больных к психиатру. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с чувством подавленности, тоски и тревоги, физические ощущения как бы сливаются с практически не отделимыми от них расстройствами настроения. У больных отмечается тенденция к постоянному анализу своих ощущений и возможных причин их возникновения, выискиванию у себя все новых симптомов соматического неблагополучия. Снижение настроения расценивается этими лицами как естественное следствие «нераспознанного» заболевания какого-либо органа. Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, мрачные прогнозы в отношении будущего нередко полностью выбивают больных из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей. Существование у больных депрессии (при жалобах исключительно соматического характера) доказывается наличием слабо очерченных, но несомненных признаков депрессии в общей картине состояния, цикличности в усилении и уменьшении соматических расстройств, отсутствием соответствия между объективным физическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, неэффективностью общесоматической терапии. В процессе наблюдения обнаруживается сходство имеющихся клинических проявлений с типичными симптомами депрессии. Обращает на себя внимание витальный ее характер, наличие тоски, тревоги. Больные сами констатируют «пессимистический фон» настроения, утрату прежней активности и живости. Глубина аффективных расстройств оказывается, как правило, незначительной, тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья, в некоторых случаях с явной ипохондрической фиксацией. Больные постоянно говорят о предстоящих неприятностях, связанных с их соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия. Можно отметить некоторые особенности депрессивных расстройств в зависимости от того, при какой соматической патологии они наблюдаются. При сердечно-сосудистых заболеваниях в клинической картине преобладают заторможенность, быстрая утомляемость, слабость, вялость, апатия с неверием в возможность выздоровления, мысли о якобы неминуемо наступающей при любом сердечном заболевании «физической несостоятельности». Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают склонность к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с соседями по палате и персоналом. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на резкий упадок сил, на потерю всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Больные часто строят всякого рода предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказывают неуверенность в правильности проводимого лечения. В тех случаях, когда во внутренней картине болезни преобладают представления о нарушениях в желудочно-кишечном тракте, состояние больных определяется стойким тоскливым аффектом, тревожными сомнениями относительно своего будущего, подчинением внимания исключительно одному объекту — деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных исходящих из них неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на «щемящее» чувство, локализующееся в области эпигастрия и внизу живота, на почти непроходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные в этих случаях нередко связывают такие расстройства с «нервным напряжением», состоянием угнетенности, подавленности, трактуя их как вторичные. Важно отметить, что лица, страдающие соматизированными депрессиями, обычно в течение длительного времени остаются вне поля зрения психиатров, поскольку имеет место невыраженность, «смазанность» клинических проявлений, когда психопатологическая симптоматика полностью имитирует картину соматических расстройств. Они оказываются пациентами поликлиник и стационаров общего профиля, находятся на учете в этих учреждениях с самыми различными диагнозами и не получают квалифицированной помощи. Из этого вытекает необходимость ранней диагностики рассмотренных расстройств, адекватный подбор медикаментозных средств в сочетании с психотерапией, что обеспечивает достижение лечебного эффекта и помогает проведению реабилитационных мероприятий. Представленные краткие данные о пограничных психических нарушениях в общесоматической практике носят фрагментарный характер и не охватывают всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития. Вероятно, при любом соматическом (неврологическом и др.) страдании возможны те или иные психопатологические проявления невротического уровня. Это обосновывает необходимость «сближения» современной пограничной психиатрии и общей медицины. Психиатр-консультант, которого зачастую приглашают в общесоматические учреждения лишь для оценки возникших психотических расстройств и организации перевода больных в психиатрические больницы, в последнее время все чаще осуществляет вместе с интернистами диагностическую и лечебную работу. Эта тенденция требует новых организационных решений и соответствующего определения роли и места психиатрии в общемедицинских стационарных и поликлинических учреждениях. Психические расстройства при ожогах. В течении ожоговой болезни обычно выделяют три периода: шок (продолжительностью от 1 до 3 сут), период септикотоксемии (продолжительность которого зависит от сроков существования ожоговых ран) и период реконвалесценции (продолжительность которого также различна и связана с обратным развитием психопатологических нарушений, присущих ожоговой болезни). В каждом из этих периодов могут наблюдаться как психотические, так и непсихотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течения, а также создающие дополнительные трудности для содержания больных, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий. Эти вопросы изучались в Федеральном центре пограничной психиатрии П.В. Качаловым. В периоде шока у большинства больных имеются аффективные и психопатоподобные расстройства, а также отдельные психотические включения. Спасатели, оказывающие первую помощь обожженному, могут столкнуться со своеобразной «реакцией паники» у пострадавшего. Она выражается в нелепом поведении, моторном возбуждении, крике. Эти состояния непродолжительны (15—20 мин), но могут приводить к тому, что вместо избегания опасности пораженный устремляется туда, где опасность наиболее велика. Возможны и другие проявления аффективно-шоковых реакций (состояния «тихой паники» со ступором, растерянностью и кажущимся безразличием к происходящему), также мешающими обожженному быстро покинуть опасную зону. Ретроспективный анализ переживаний, имевших место в этот период, показывает наличие сильного чувства страха. К моменту поступления в стационар и после выхода из шока у большинства больных наблюдается апатическая форма острой реакции на стресс. Типичны головная боль и чувство тяжести в голове, обычно усиливающиеся во второй половине дня. Амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога (при упорном расспросе) дается противоречивая (в связи с ослаблением способности осмыслять происходящее). У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха), отмечаются своеобразные парейдолии («видения» лиц на перфорированном металлическом потолке) и функциональные галлюцинации (музыка, оклики, слышимые в шуме оборудования). Все эти расстройства носят кратковременный характер. Одним из вариантов реагирования на стресс является истероформная реакция, когда больные всячески пытаются привлечь к себе внимание окружающих, особенно врачей, задавая им малозначимые вопросы или высказывая оптимистические предположения о скорой выписке. Не сумев привлечь желаемого внимания, они лежат неподвижно, производя впечатление апатичных. На этом фоне нередко могут внезапно развиться приступы плача, сопровождающегося причитаниями. Различные проявления у больных моторного возбуждения всегда непродолжительны и ограничиваются пределами постели. В периоде септикотоксемии психопатологические нарушения исчерпываются непсихотическими расстройствами невротического уровня. Они подразделяются обычно на две группы: в одной из них астенические расстройства сочетаются с вялоадинамической депрессией, в другой — с тревожной депрессией. Определяющим «сквозным» синдромом у всех больных при этом является соматогенная астения. Этот синдром характеризуется повышенной раздражительностью, истощаемостью, снижением порога восприятия (гиперпатией) и гиперестезией. Явления раздражительной слабости возникают по любому поводу (инъекции, введение зонда, громкий звук телевизора); больные быстро устают при беседе, просмотре телепередач, чтении. Отмечаются диссомнические расстройства: трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна, реже — истинная бессонница. Контакт с больными возможен не более получаса; разговор с врачом или родственниками скоро начинает вызывать раздражение (необоснованность которого больные обычно хорошо осознают). Раздражительность резко нарастает при упоминании об эмоционально окрашенных обстоятельствах получения травмы. При расспросе удается выяснить, что большую часть времени больные предаются беспорядочному потоку воспоминаний (астенический ментизм). В некоторых случаях наблюдается астеновегетативный вариант синдрома с присоединением симпатовагальных пароксизмов. Они возникают волнообразно, продолжаются от нескольких минут до одного часа, сопровождаясь чувством сдавления в горле, одышкой, ощущением внутреннего напряжения и мышечной слабости; побочные пароксизмы способствуют появлению у больных тревоги и беспокойства. Иногда к картине астении присоединяются психопатоподобные расстройства в виде своеобразной инфантилизации поведения: больные становятся плаксивы, капризны, злобны, не выполняют указаний лечащего врача, предъявляют множество жалоб на мелкие обиды, выражают недовольство по любому поводу и т.д. В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вялоадинамической депрессии. Снижение настроения выражено по вечерам, хотя у некоторых больных оно ухудшается и в утренние часы, преимущественно в те дни, когда им предстоят перевязки или операции; на высоте аффекта часто возникает «предсердная» тоска. Большую часть времени эти больные проводят тихо, лежа в постели, пассивно подчиняясь кормлению или занятиям лечебной физкультурой; настойчивость проявляется только в попытках добиться инъекции анальгетика. Контакт с ними обычно затруднен: больные неохотно отвечают на вопросы, односложно и с большими паузами. Если же временами они становятся разговорчивыми, то высказывают злобу на истинных или мнимых виновников полученного ими ожога, враждебность к окружающим, обиду на медперсонал. Обращает на себя внимание, что депрессия как бы «окрашивается» анозогнозией. Больные при этом с отчаянием говорят об обезображивании лица, потере сексуальной привлекательности, о ставшей невозможной реализации имевшихся ранее планов. Эти психологически понятные переживания носят обычно кратковременный характер. В других наблюдениях клиническая картина определяется тревожно-депрессивными расстройствами. Проявления тревоги становятся особенно заметными перед любыми манипуляциями, особенно перед операциями и перевязками. При расспросе отмечается непоследовательность суждений, резкие переходы с одной темы на другую. Многие больные задают врачам-консультантам, медсестрам и санитаркам вопросы о своем состоянии, избегая спрашивать лечащего врача, «окончательный приговор» которого они боятся услышать. Тревогу можно наблюдать при расспросе о причине слез и напряженности. Нередко больные оценивают новые обследования с применением сложной аппаратуры как «доказательства» особой тяжести состояния. Нередко отмечаются навязчивые воспоминания об обстоятельствах ожога с мучительными попытками «что-то понять» в происшедшем. Навязчивости характеризуются невозможностью составить целостную картину обстоятельств травмы. Резкий страх появляется при воспроизведении в памяти обжигающего агента (пламени, пара, кислоты и пр.). Постоянным предметом тревожных опасений служат сексуальные расстройства: прекращение менструаций у женщин и спонтанных эрекций у мужчин. В периоде септикотоксемии возникают расстройства, получившие название ожоговой энцефалопатии. У таких больных отчетливо страдает функция осмысления, внимания, появляется гневливость, в ряде случаев — глубокая апатия. Развиваются очаговые неврологические расстройства: парезы нервов по центральному типу, гипотония, анизорефлексия по гемитипу, а также патологические рефлексы, более отчетливо выраженные на стороне анизорефлексии. Психопатологические расстройства, развивающиеся в периоде септикотоксемии, протекают сравнительно длительно (до 2—3 мес). Период реконвалесценции хотя и характеризуется улучшением соматического состояния больного, однако, как правило, сопровождается определенными психологическими трудностями. У большинства больных на этом этапе наблюдается реакция мобилизации. Они стремятся к самостоятельности, строят оптимистические планы на будущее, в том числе планы впоследствии подвергнуться реконструктивным операциям, упорно занимаются лечебной физкультурой. Больные стремятся игнорировать психологические трудности, скрывают имеющийся у них страх перед будущим, несколько отчуждаются от врача. В части случаев наблюдаются ипохондрические реакции, переживания, связанные с мыслями о якобы возможном отторжении пересаженных лоскутов кожи. Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга. Особое значение для лечебной практики имеет дифференциально-диагностическая оценка и определяемая ею терапевтическая тактика при различных клинических формах и вариантах пограничных психических расстройств у людей, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Это значение определяется большой частотой травматических поражений у лиц разных возрастных групп. При рассмотрении психопатологических проявлений у больных, перенесших ЧМТ, обычно различают 4 периода течения травматической болезни головного мозга: начальный, острый, ближайших и отдаленных последствий. Сотрудниками Федерального центра пограничной психиатрии Н.А. Князевой и Г.Г. Незнамовым совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН[23] на основе многолетних наблюдений систематизированы психопатологические расстройства, возникающие в разных периодах ЧМТ. Выделено 6 групп синдромов. 1. Синдромы выключения сознания: запредельная кома, глубокая кома, умеренная кома, сопор. Эти синдромы наблюдаются в начальном периоде тяжелой ЧМТ. Кратковременные выключения сознания в виде сопора или комы возможны при ЧМТ средней и редко — легкой степени тяжести. Пострадавшие не обнаруживают никаких признаков психической деятельности или возможны лишь кратковременные эпизоды открывания глаз, когда они могут понять простые вопросы, выполнить элементарные инструкции и быстро возвращаются в бессознательное состояние (при сопоре). 2. Синдромы психотического уровня. В эту группу объединены состояния грубых нарушений психической деятельности, связанные с ЧМТ, при которых пострадавшие неспособны к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватной ее оценке, полезным для себя и окружающих действиям и поступкам с полным осознанием возможных их последствий. Психозы возможны во всех периодах ЧМТ. В начальном и остром периодах травматического поражения возникают оглушение (глубокое и умеренное), состояние спутанности сознания, онейроид, особое состояние сознания с явлениями дереализации и деперсонализации, транзиторная глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Они могут продолжаться и в периоде ближайших последствий. При отдаленных последствиях ЧМТ наблюдаются периодические психозы со сменой депрессивного и маниакального состояния, бредовый, галлюцинаторно-бредовый психозы. 3. Синдромы субпсихотического уровня. К ним относятся состояния нарушенной из-за ЧМТ психической деятельности (особенно эмоциональной сферы), при которых сохраняется способность пострадавших к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к адекватным и целесообразным действиям и поступкам, к осознаванию возможных их результатов. Субпсихотические состояния чаще возникают в остром периоде. Они проявляются гипоманиакальным синдромом, эйфорией с расторможенностью, гневливой манией, депрессией и грубыми эмоционально-личностными изменениями (в рамках односторонней пространственной агнозии). 4. Синдромы невротического уровня. Имеются в виду неврозоподобные состояния, развивающиеся в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации; их действия и поступки адекватны ситуации, целесообразны и полезны для них самих и для окружающих людей. Их трудоспособность ограничена из-за повышенной физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головной боли, головокружения, вегетативных дисфункций. В этих случаях ведущим является астенический синдром, наблюдающийся в разных вариантах во всех периодах ЧМТ. В периодах ближайших и отдаленных последствий возможны ипохондрический, обсессивно-фобический, психопатоподобный синдромы. 5. Синдромы выпадения (транзиторные и исходные). Общими для этих синдромов являются грубое снижение или ослабление после выхода из комы, сопора психических процессов — интеллекта, памяти, внимания и эмоциональных, личностных особенностей. Эти синдромы очерчиваются по миновании начальных нарушений сознания и психотических, субпсихотических состояний, они могут быть преходящими или устойчивыми, принимая характер исходных состояний. В эту группу включены амнезии (конградная, ретро- и антероградная, фиксационная), а также дисмнестический синдром, аспонтанность, различные виды слабоумия, апаллический синдром. 6. Эпилептический синдром. Главным признаком наблюдаемых в этих случаях расстройств являются судорожные и бессудорожные припадки. Они могут быть в начальном периоде ЧМТ у больных, страдавших ранее алкоголизмом, но чаще возникают в течение первого года после ЧМТ. Спектр психопатологических расстройств, обнаруживаемых у одного и того же больного в разных периодах ЧМТ, определяется прежде всего тяжестью, характером и стороной преимущественного повреждения мозга. Так, при тяжелой ЧМТ больной, выходя из коматозного состояния, может пройти стадию апаллического синдрома, акинетического мутизма; после восстановления понимания обращенной к нему речи и собственной речевой активности у такого больного обнаруживается состояние спутанности сознания, структура которого различна при преимущественном поражении правого и левого полушария мозга; из состояния спутанности в более или менее ясное сознание пациент выходит через этап корсаковского (при правополушарном поражении) или дисмнестического (при левополушарном повреждении мозга) синдрома. На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут оказать существенное влияние пол, возраст пострадавших, преморбидные их особенности, психическое состояние в момент получения ЧМТ, но особенно важными оказываются глубина и длительность перенесенного в начальном периоде коматозного состояния. Из числа непсихотических расстройств, наиболее часто наблюдаемых на всех этапах течения травматической болезни головного мозга, отмечаются различные варианты астении. При последствиях ЧМТ именно астенические расстройства в одних случаях определяют основные проявления болезненных нарушений, в других являются фоном для развития более сложных психопатологических расстройств. Н.А. Князевой (1988, 1989) предметом специального изучения были выбраны астенические расстройства, возникающие у преморбидно здоровых лиц, перенесших ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести. Выбор определялся, во-первых, значительной частотой ушибов головного мозга (до 37,7 %) среди других его повреждений; во-вторых, возможностью исследования в изучаемой группе больных мало разработанного вопроса о влиянии локализации травматического повреждения мозга на особенности психопатологических расстройств; в-третьих, относительной кратковременностью (от нескольких минут до 6 ч) начального периода заболевания при ушибах мозга легкой и средней степени тяжести в отличие от продолжительности того же периода при ушибах тяжелой степени, что позволило исследовать астенические нарушения в наиболее «чистом» виде уже на ранних этапах их развития. Было изучено 104 больных в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 32,3 года), из них мужчин было 81 и женщин — 23. Ушиб мозга легкой степени отмечался у 35 (33,7 %) и средней тяжести — у 69 (66,3 %) больных. Диагноз верифицирован на основании данных комплексного клинического, компьютерно-томографического, ангиографического, электроэнцефалографического и других методов исследования. Закрытая ЧМТ диагностирована у 83 (79,8 %) и открытая — у 21 (20,2 %) больного. Одностороннее поражение мозга выявлено у 61 (58,7 %) больного, из них с преимущественным поражением левого полушария у 33 (33,7 %), правого — у 28 (27 %). У 43 (41,3 %) больных ушиб мозга был двусторонним. Наиболее часто поражались лобные отделы полушарий — у 42 (41,3 %) больных, лобно-височные — у 27 (25,9 %), височные — у 16 (15,4 %), реже — лобно-теменно-височные — у 8 (7,7 %), височно-теменные — у 6 (5,8 %) и теменно-затылочные — у 5 (4,8 %) больных. Астенические расстройства в остром периоде ЧМТ обнаружены у всех больных при ушибах мозга как легкой, так и средней степени тяжести. Отмечена тенденция к их урежению и исчезновению в последующих периодах. Более выраженная астения была у больных с ушибом мозга легкой степени. Так, в периоде ближайших последствий при ушибе легкой степени она выявлялась у 63,6 % больных, при ушибе средней степени тяжести — у 93,3 %, в периоде отдаленных последствий — соответственно у 48,5 и 80 % больных. В 5,8 % случаев астенические расстройства появлялись непосредственно после травмы, не сопровождавшейся утратой (комой или сопором) или расстройством сознания. Они выражались в резкой слабости, вялости, утомляемости, быстрой истощаемости, резком снижении двигательной активности. Больные истощались даже после односложных ответов на один-два вопроса. Голос больных за секунды из речевой активности становился тихим, едва различимым. Такое состояние крайней слабости психических процессов, быстрой их истощаемости длилось несколько минут, иногда до часа. Подобная картина после травмы, не сопровождающейся утратой сознания, проявлялась после кратковременного (10—20 мин) умеренно выраженного состояния возбуждения. В большинстве наблюдений (85,8 %) описываемые проявления астении обнаруживались после восстановления ясности сознания. В единичных наблюдениях их развитию наряду с утратой сознания различной продолжительности предшествовали состояние «вспышки пережитого», синдром транзиторной глобальной амнезии, гипоманиакальное состояние. После восстановления сознания у больных выявлялись общая слабость, утомляемость, быстрая истощаемость, ослабление внимания, дневная сонливость, адинамия, непереносимость яркого света, громких звуков, боли, повышенная раздражительность, аффективная лабильность, обидчивость, слезливость, нарушение сна. Описанный симптомокомплекс квалифицировался как собственно астенический, в рамках которого выделялись два его варианта: гипостенический — при преобладании слабости, утомляемости, истощаемости, адинамии, дневной сонливости и гиперстенический — при преобладании повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии. У всех больных с первых дней после ЧМТ астенические расстройства проявлялись на фоне общемозговых, менингеальных (в случаях субарахноидального кровоизлияния) симптомов — головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Они усугублялись преходящими вегетативно-сосудистыми нарушениями. Следует отметить, что описанные собственно астенические расстройства в 80,6 % наблюдений сочетались с другими психопатологическими нарушениями и лишь в 19,4 % выступали в относительно изолированном виде. В 24,7 % наблюдений астенические нарушения сочетались с тревожно-депрессивной симптоматикой, в 29 % — с эйфорией различной степени выраженности, наличием благодушного фона настроения, некритичным отношением к болезненным проявлениям, в отдельных случаях — с анозогнозией. В 21,5 % наблюдений наряду с астеническими нарушениями обнаруживались резко выраженная психомоторная заторможенность, снижение инициативы, побуждений. У 75 % больных при обследовании выявились мнестические нарушения в виде забывчивости, неточности запоминания, трудности локализации событий во времени. При экспериментально-психологических исследованиях в 60,6 % наблюдений обнаружен дефект слухоречевой памяти, проявлявшийся в снижении объема и устойчивости запоминания вербальной информации, в 21,5 % — нарушение зрительной памяти в виде ослабления воспроизведения (как непосредственного, так и отсроченного) невербального материала. У 32,3 % больных наблюдались нарушения речи в виде явлений моторной, сенсорной, амнестической афазии, нарастающих при усилении утомления. У ряда больных на фоне астении развивались невротические расстройства в виде повышенной тревожности, чрезмерной озабоченности своим состоянием, ожидания «тяжелых последствий травмы», убежденности, что «травма расценена недостаточно тяжелой», стремления больных к получению дополнительных медикаментозных назначений, обследований, консультаций. На основе анализа клинических особенностей состояния больных выделено два типа астенического синдрома — простой и сложный. Под первым понималась совокупность собственно астенических нарушений, описанных выше, под вторым — сочетание астенических проявлений с другими психопатологическими расстройствами (невротическими, аффективными, речевыми, мнестическими, пароксизмальными). При анализе структуры сложного астенического синдрома (в зависимости от стороны преимущественного поражения мозга) отмечено, что при повреждении левого полушария достоверно чаще возникают тревожно-депрессивная, невротическая симптоматика, а также нарушения речи, слухоречевой памяти; при поражении правого полушария — эйфория, благодушие, уменьшение критики, нарушение ритма сна и бодрствования, снижение зрительной памяти, пароксизмальные состояния дереализации, деперсонализации; поражение обоих полушарий достоверно чаще характеризуют психомоторная заторможенность, снижение побуждений (р<0,05). К началу периода ближайших последствий ЧМТ редуцировались, а в ряде наблюдений (36 %) полностью исчезали очаговые неврологические, отоневрологические, особенно вестибулярные симптомы. Собственно астенические проявления, такие как слабость, адинамия, снижение внимания, продуктивности психической и физической деятельности, в этом периоде были менее выражены по сравнению с острым периодом. При этом отмечено увеличение выраженности таких симптомов, как повышенная раздражительность, возбудимость, аффективная лабильность, что определяло относительное нарастание числа наблюдений с гиперстеническим вариантом астенического синдрома (с 18,3 до 33,8 %). Вместе с тем нарастала частота простого типа астенического синдрома (с 19,4 до 31,2 %), при этом сохранялась зависимость частоты невротических, аффективных, речевых, мнестических, пароксизмальных нарушений, входящих в структуру сложного астенического синдрома от преимущественного поражения мозга. В периоде отдаленных последствий ЧМТ состояние декомпенсации наступало под влиянием различных внешних факторов: переутомления в условиях выполнения профессиональной деятельности, при значительном увеличении умственных и физических нагрузок, перепадах барометрического давления, при изменении погоды, климатических условий, интеркуррентных заболеваниях, после длительного эмоционального напряжения, алкоголизации, а также при повторных ЧМТ. У большинства больных в этих случаях выявлялись вегетативно-сосудистые, ликвородинамические нарушения различной степени выраженности. Ухудшение состояния характеризовалось появлением или нарастанием собственно астенической симптоматики, усилением вегетативных расстройств, головной боли, головокружения. Наряду с этим отмечалось появление или усиление речевых, мнестических, пароксизмальных, невротических, депрессивных расстройств различной степени выраженности. Расстройства речи, снижение слухоречевой памяти достоверно чаще отмечались при ушибах левого полушария, в то время как нарушение зрительной памяти, пароксизмально возникающие состояния дереализации, деперсонализации — при поражении правого полушария. Выраженная невротическая симптоматика чаще всего наблюдалась при поражении левого и обоих полушарий, нарастала в изучаемой группе больных по сравнению с острым периодом ЧМТ (с 6,6 до 15,7 %). На протяжении трех периодов — острого, ближайших и отдаленных последствий — выявлена тенденция к урежению гипостенического (от 81,7 до 56,2 %) и учащению гиперстенического (от 18,3 до 43,8 %) вариантов астенического синдрома, а также к уменьшению случаев со сложным типом (от 80,6 до 60,9 %) и, напротив, — увеличению числа больных с простым его типом (от 19,4 до 39,1 %). Представленные данные свидетельствуют о сложной и далеко не однозначной картине астенических нарушений и других психопатологических проявлений, обусловленных последствиями ЧМТ. Это требует дифференцированной оценки на первый взгляд достаточно универсальных и «типичных» пограничных психических расстройств. Без этого невозможна выработка обоснованной терапевтической тактики, базирующейся на четких диагностических и прогностических подходах. Необходимо это и для разработки реабилитационной тактики на всех этапах лечения черепно-мозговой травмы. Психические расстройства при синдроме длительного сдавления (СДС) мягких тканей. К числу особо значимых для практической деятельности врачей, оказывающих помощь пострадавшим во время стихийных бедствий и катастроф и после их завершения, относятся психические расстройства, наблюдаемые вследствие длительного сдавления мягких тканей (СДВ). По существу в этих случаях имеется наиболее выраженная «модель» аутоинтоксикационных психических расстройств. В той или иной мере интоксикация сопровождает большинство соматических заболеваний, однако ее влияние на психическую деятельность в значительной мере компенсируется (в том числе и своевременно начатой терапией) и не определяет общее состояние больного. При СДС интенсивность и продолжительность повреждения тканей организма и отсутствие необходимой медицинской помощи наряду с психогенными и общесоматическими факторами определяют клиническую картину состояния пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. При этом, как свидетельствует опыт врачей, оказывавших помощь при землетрясениях и других чрезвычайных ситуациях, могут наблюдаться различные психопатологические расстройства. При олигурической фазе СДС нередко отмечаются нарушения сознания — от глубокой оглушенности до комы. Наблюдается обездвиженность, отрешенность больных от окружающего, отсутствие или слабая реакция на попытки привлечь внимание. Больные совершенно безучастны к происходящему вокруг, включая проводимые им лечебные процедуры. Это состояние может сохраняться в течение нескольких суток. В дальнейшем на фоне улучшения соматического статуса больные становятся более активными, начинают реагировать на происходящее вокруг. На первый план выступают астенические расстройства, хотя сохраняются колебания ясности сознания. Резко выраженная слабость, утомляемость и истощаемость сочетаются с апатией, аспонтанностью и пассивностью. Уменьшение мозгового токсикоза сопровождается снижением указанных явлений. На этом фоне у больных выявляются психогенные реакции, обычно не достигающие психотического уровня. Состояние больных характеризуется тревогой, беспокойством, эмоциональной гиперестезией, расстройствами сна с кошмарными сновидениями реактивного содержания, истерическими и аффективными нарушениями. У больных довольно часто наблюдаются фобии, отражающие пережитое, навязчивые воспоминания о катастрофе. Более длительная анурическая фаза и бОльшая выраженность психических нарушений наблюдаются у пациентов, перенесших наряду с СДР массивную психотравму. Сам факт длительной анурии становится психотравмирующим обстоятельством с предвосхищением возможной хронификации заболевания и утраты функции почек. В течении СДС отмечено, что нередко за 12—48 ч до восстановления диуреза развиваются полиморфные эмоциональные и вегетативные нарушения. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально неустойчивыми. Обычны жалобы на неприятные ощущения в области сердца, желудка, кишечника, сердцебиение, потливость, чувство жара и озноб. По мере увеличения диуреза в течение 3—4 сут эти явления стихают. Фаза полиурии продолжается от 8 до 18 дней. При суточном количестве мочи от 4000 до 6000 мл развиваются нарушения электролитного баланса, что вызывает мышечные подергивания, нарушения сердечного ритма. Усиливаются слабость, вялость, утомляемость, сопровождающиеся слабовыраженными беспокойством и тревогой. На этом этапе появляется опасность вторичной инфекции, сепсиса. Параллельно с ухудшением общего состояния и нарастанием астенических, вегетативных расстройств уменьшается интенсивность депрессивных переживаний. В восстановительной фазе (фаза нормализации диуреза) на фоне нормализации биохимических показателей, электролитного баланса и состава крови уменьшаются астенические расстройства, редуцируются вегетативные нарушения. Таким образом, соматические и психические проявления у больных СДС находятся в сложном взаимодействии, неоднозначном на разных этапах развития болезни. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также применения необходимых и возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий. Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия. Любое экстремальное воздействие становится катастрофическим тогда, когда оно приводит к большим разрушениям, вызывает смерть, ранения и страдания значительного числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Как показали специальные исследования (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих. Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы. Особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего действующего фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех реактивных состояний, в том числе и развивающихся в экстремальных условиях. При этом особое значение имеют «патогенные обстоятельства — факторы обстановки», острота и сила их воздействия, смысловое содержание — семантика психотравмы. Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одно из главных качеств таких травм состоит в том, что они «неактуальны для личности» и не связаны с особенностями преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и не требует интенсивной личностной переработки, «реакция возникает как бы рефлекторным путем, без интрапсихической переработки» (Краснушкин Е.К., 1948; Heimann H., 1971; Hartsough D., 1985). Вариациями темпа воздействия можно объяснить не только степень участия личности в формировании особенностей клинической картины, но и глубину, длительность и выраженность психогенных расстройств, преобладание тех или иных форм и вариантов при различных стихийных бедствиях. Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов в совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (1927) вскоре после разрушительного землетрясения в Крыму специально проанализировали наблюдавшиеся у пострадавших разнообразные нервно-психические реакции. При этом как наиболее типичный механизм развития этих реакций они выделили «торможение высшей психической деятельности», вследствие чего развивается «шок землетрясения», освобождающий «подсознательную сферу инстинктов». Именно этим, с точки зрения авторов доклада, объясняются разнообразные психогенные расстройства; «Конституциональным моментам» они отводят «преимущественно пластическую роль» в формировании невротических и психотических реакций. В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы — с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы). Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требует квалифицированного наблюдения за больными, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости — и других специалистов. Совершенно понятно, что в ситуации, вызванной экстремальными воздействиями, когда может наблюдаться большое число лиц с психогенными расстройствами и когда среди медицинских работников может отсутствовать специалист-психиатр, необходима рационально-упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств. Она должна основываться на экспресс-диагностике, необходимой для решения ряда вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно-травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, на прогнозе развивающегося состояния, необходимых медицинских назначениях. Чем ближе оказывается пострадавший с психогенными расстройствами к специализированному лечебному учреждению, тем больше будет возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение как непатологических (физиологических) невротических феноменов (реакции на стресс, адаптационные реакции), так и невротических реакций, состояний и реактивных психозов. В каждой из этих диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику (табл. 11). Таблица 11. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф Реакции и психогенные расстройства Клинические особенности Непатологические (физиологические) реакции Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности Психогенные патологические реакции Невротический уровень расстройств — остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Психогенные невротические состояния Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства — неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Реактивные психозы Острые Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью Затяжные Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы Реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции), развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических расстройств характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека (или группу людей) возможности правильно (неискаженно) отражать происходящее и на продолжительное время вызывают нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения — со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами, например переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др., предварительной физической и психической травматизацией (например, легкие травмы тела и головы, переживание за судьбу родных и близких и т.п.). Фугиформные реакции кратковременны — до нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15—20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял до 30 сут. Эти реакции, типичные для боевых условий, по механизмам возникновения трактуются как «примитивные реакции на угрозу для жизни» (Иванов Ф.И., 1970). Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны (у 40 % всех больных завершаются в течение одних суток). Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности. Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза. По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). При этом больные «поглощены» ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин — прекращение менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2—3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный. Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер. Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения: тревога, страх, депрессия. На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования. Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности (насыщенности) бредовых переживаний. Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции. Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др.). Поведение при этом носит характер дурашливости: неадекватная мимика, вытягивание губ «хоботком», сюсюкающая речь и т.д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции (сложение, вычитание, умножение). Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной дает нарочито неверные ответы. Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения. Вероятно, можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым (1967), отметившим, что «каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов». Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего «психическую асептику» в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление. Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения (схема 5). Схема 5. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях. Первый — острый — период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня, в ряде случаев возможно развитие паники. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как с непосредственно психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.). Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями. В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладают затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также реальными трудностями жизни пострадавших. В рамках указанных трех периодов можно рассматривать динамику психических расстройств при различных чрезвычайных ситуациях. Несмотря на многие специфические особенности, связанные с причинами их возникновения и «постчрезвычайной» динамикой, вероятно, во всех случаях сохраняются описанные тенденции. Многолетние наблюдения участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, происшедшей в апреле 1986 г., позволили С.В. Литвинцеву, И.С. Рудому (1998) во втором и третьем периодах последовательно рассматривать динамику психических расстройств. Она имела свои особенности, связанные с полученным облучением «малыми» дозами радиации. Умеренно выраженные астенические (астеноневротические и астеновегетативные) расстройства определяли психическое состояние в первые 4 года после аварии. Они по существу являлись преневротическими проявлениями. В последующие 4 года наблюдалось развитие сложных симптомокомплексов, называемых авторами «радиационной психосоматической болезнью». В этот период преобладали аффективные, ипохондрические, обсессивно-фобические расстройства. Спустя 6—8 лет после аварии уже диагностировались психоорганические и соматоформные расстройства. В их происхождении имели значение как последствия радиационного облучения, так и комплекс психогенных воздействий, связанный со сложными жизненными обстоятельствами. При исследовании сотрудниками Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии 300 случайно отобранных жителей сельских районов Белоруссии (Г.М. Румянцева и др.), проживающих на протяжении 3 лет в пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС районах, выявлено, что лишь у 5 % обследованных отсутствовали психогенные расстройства. Особенностью психотравмирующего воздействия в остальных наблюдениях являлись универсальная значимость и чрезвычайная актуальность для каждого человека переживаний, непосредственно связанных с соматическим здоровьем. Эти переживания носили хронический характер, их длительность измерялась несколькими годами. Структура форм психической дезадаптации в этих случаях в соответствии с общими закономерностями развития психогенных расстройств была тесно связана с индивидуальной значимостью характера психотравмирующего воздействия. Преобладающее место (у 25,7 % обследованных) занимали неврозоподобные расстройства при хронических психосоматических заболеваниях (гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, вегетососудистая дистония, желудочно-кишечные болезни и др.). Второе по частоте место составляли собственно невротические проявления (22,4 %). У 8,9 % обследованных обнаружена декомпенсация личностных акцентуаций, в 38 % наблюдений выявлены атипичные посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР). В обобщенном виде они выражались в снижении инициативы, обостренных реакциях на раздражители, связанные с основным травмирующим фактором, изменением отношений с окружающей средой, формированием стойких идей обвинения виновников случившегося. В отличие от «классических» вариантов ПТСР (DSM-III-R) в рассматриваемых случаях отсутствовали чувство вины и повторные переживания острой психогенной травмы. Во все периоды развития ситуации перед врачами-психиатрами, а также перед другими медицинскими работниками встают различные вопросы, связанные не только с непосредственным лечением возникших или обострившихся в экстремальных условиях психических заболеваний, но и с оценкой психологических и клинико-психопатологических особенностей лиц, находящихся в очаге бедствия. Это необходимо в ряде случаев для предотвращения панических реакций, выявления и психокоррекции особенностей, способствующих возникновению нежелательных форм поведения и психогенных расстройств, вносящих осложнения во взаимоотношения и взаимовлияние отдельных групп пострадавших и участников восстановительных работ. Важное значение это имеет также для профилактики развития патохарактерологических и психосоматических расстройств и для квалификационной оценки рентных установок на отдаленных этапах. Особенности психотравмирующих воздействий, их взаимодействие с конституционально-типологическими и соматическими индивидуальными особенностями человека и его жизненным опытом могут приводить к развитию разных психических расстройств на всех этапах развития экстремального воздействия. При этом их частота и характер во многом зависят от внезапности возникновения и остроты жизнеопасной ситуации. Наиболее часто психогенные расстройства наблюдаются при остро возникающих жизнеопасных ситуациях, которые характеризуются внезапностью и чаще всего кратковременностью психогенного воздействия. Поведение человека при этом во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физиологически нормальной и приспособительно полезной, способствующей экстренной мобилизации физического и психического напряжения, необходимого для самосохранения. По существу при любой осознаваемой человеком катастрофе возникают тревожное напряжение и страх. «Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом понимании этого состояния не бывает. Все дело в мгновениях времени, необходимого для преодоления чувства растерянности, рационального принятия решения и начала действий. У подготовленного к экстремальной ситуации, компетентного человека это происходит значительно скорее, у полностью не подготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психогенных психических расстройств. Клинические проявления страха зависят от его глубины и выражаются в «объективных» проявлениях и «субъективных» переживаниях. Наиболее характерны двигательные нарушения поведения, которые лежат в диапазоне от увеличения активности (гипердинамия, «двигательная буря») до ее уменьшения (гиподинамия, ступор). Однако следует отметить, что в любых даже самых тяжелых условиях 12—25 % людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку и четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией (Волович В.Г., 1983; Iyhurst J., 1951; Tiniker, 1966). По нашим наблюдениям и расспросам людей, испытавших различные жизнеопасные ситуации и сохранивших в критические мгновения самообладание и способность к целенаправленным действиям, при осознании катастрофичности происходящего они думали не о собственном выживании, а об ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранение жизни окружающих. Именно эта «сверхмысль» в сознании и определяла соответствующие действия, выполнявшиеся четко и целенаправленно. Как только «сверхмысль» заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, наступала потеря самообладания и развивались различные психогенные расстройства. Большинство людей (примерно 50— 75 %) при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются «ошеломленными» и малоактивными. Вот как описывает свое восприятие в таком состоянии экстремальных условий, связанных с аварией на атомном энергоблоке, специалист-атомщик Г.У. Медведев: «В момент нажатия кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка шкал сельсинов-указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце... Мне знакомо чувство, переживаемое операторами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение, в груди все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и показывающих приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза разбегаются вслед за ними, когда неясна еще причина и закономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же невольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося. Но уже в следующее мгновение наступает необычайная ясность головы и хладнокровие...». /55- С.32—33/ Неожиданное возникновение жизнеопасной ситуации у неподготовленных людей может вызвать страх, сопровождающийся появлением измененного состояния сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении восприятия окружающего, нечетком (при глубоких степенях — неадекватном) выполнении необходимых жизнеспасающих действий. Специальные исследования большого числа пострадавших, проводившихся со второго дня спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., показали, что более чем у 90 % обследованных имелись психогенные расстройства. Их выраженность и продолжительность были различны — от нескольких минут до длительных и стойких невротических и психотических расстройств. Вот несколько примеров, описанных врачами психиатрических бригад, работавших в зоне землетрясения, В.П. Ваховым, Ю.В. Назаренко и И.В. Колос. «Обследуемый П. отмечает, что «по минутам» помнит все события, предшествовавшие подземному толчку, «память как бы фотографически запечатлела эти мгновения»; события, происходившие в течение нескольких часов после начала толчков, также помнит хорошо, а вот потом «время как бы ускорило свой ход, поэтому в памяти многое сохранилось отрывочно». При начале землетрясения П. находился в приемной начальника, говорил по телефону. С первым толчком упал, быстро выбежал из здания. Земля «ходила под ногами» (начало землетрясения характеризовалось внезапно возникшим первым горизонтальным толчком и резкими колебаниями земли при втором и последующих вертикальных толчках), многие падали, бежали. Видел все четко, но перестал что-либо слышать. Ужас и страх, появившиеся сначала, сменились ощущением покоя и даже душевного комфорта. Время «застыло», перед глазами стоял туман, однако видно было хорошо. Руки казались чужими, не слушались, потеряли чувствительность. Внезапно вспомнил, что забыл закрыть дверь, и спокойно пошел в здание. П. совершал непонятные действия: начал спокойно раскладывать средство для борьбы с мышами, не обращая внимания на окружающее. Выходя из здания, никак не мог закрыть дверь, не замечая, что она перекошена. Вдруг «вспомнил», что происходит землетрясение, увидел проломленный потолок. Вернулся слух, появился сильный страх, выбежал на улицу, стал рыдать, кричать, кататься, вспомнил о детях, побежал к дому. Окружающее представлялось не вполне реальным, похожим на спектакль, сон или кино. Думал, что «все так задумано», уже «все это было и будет еще долго». Прибежал не к дому, а на окраину города. В последующем обнаружил живых детей и жену, стоящих около разрушенного дома. «Руки и ноги не слушались», было ощущение нереальности. Лишь на второй день осознал происшедшее, пытался принимать участие в спасательных работах, но ничего «не мог делать — была смертельная усталость и безразличие».» «М. в момент землетрясения находился недалеко от своего дома. После окончания толчков не мог сдвинуться с места, оторвать руки от забора, за который держался. На его глазах обрушились школа и жилой дом. Сколько времени стоял неподвижно — не помнит, плохо слышал, «как бы оглох», не понимал, что происходит вокруг. В глазах было темно, тошнило, сильно болела голова. Вдруг «прозрел», бросился к школе спасать детей, затем вспомнил о родных и побежал к дому. Дом разрушился, дочь не нашел, жену вытащили всю в крови, ее увезли в больницу, сын оказался погребенным под руинами школы. У М. развилось реактивное состояние с преобладанием депрессивных нарушений, несколько дней ничего не ел и не спал, бродил по разрушенному городу, ничем не мог заниматься...» «К. во время начала землетрясения ехал с женой и детьми в автомашине. При первом толчке машину занесло. Увидел, как все вокруг рушится, ощутил тошноту, головокружение, резкую головную боль. Стал «как без сознания», «сердце летало», ничего не видел, было ощущение, что «смотришь на сварку, а потом темно». Что делали жена, дети — не помнит. Через некоторое время пришел в себя, поехал к дому. Увидел раздавленных, изувеченных, висящих на обломках дома соседей. Резко почувствовал себя плохо, сердце «остановилось», «внутри все умерло», «ничего не чувствовал». Лишь через несколько часов понял, что произошло землетрясение и надо спасать людей. Несмотря на это, несколько дней полностью был нетрудоспособен из-за астенизации и «полного безразличия» к происходящему.» Аналогичные психогенные расстройства, однако не всегда столь выраженные и продолжительные, наблюдаются при всех остро развившихся жизнеопасных ситуациях, затрагивающих большое число людей. Вот еще несколько примеров, наблюдавшихся в июне 1988 г. вблизи переезда у железнодорожной станции Арзамас во время мощного взрыва химических веществ. Очевидцы отмечают внезапную яркую вспышку, сильную ударную волну, большое яркое грибообразное облако. На месте взрыва образовалась воронка глубиной 26—28 м и размерами примерно 80x50 м. Ударная волна вызвала сильные разрушения в радиусе 5—6 км. В результате взрыва погиб 91 человек, 744 человека получили повреждения и обратились за медицинской помощью. Многие люди, не получившие физических повреждений и даже находившиеся в отдалении от места взрыва, были потрясены, у части из них наблюдались достаточно выраженные психогенные расстройства. Врач психиатрической бригады Г.В. Петров описывал состояние некоторых пострадавших. «В., 42 лет. Во время взрыва находилась в служебном кабинете на заводе, расположенном вблизи переезда. Внезапно ощутила колебания пола, удар, услышала шум, треск, сыпались разбитые стекла. Подумала, что упала люлька с малярами, производившими ремонт дома, хотела выбежать и оказать им помощь. В коридоре увидела сослуживцев, упавших на пол (от толчков взрывной волной), во дворе заметила испуганных людей, которые метались, спрашивали: «Что случилось?». Увидела темное грибообразное облако со стороны железнодорожного переезда. Появилась тревога за близких, сменившаяся «смертельным страхом». Не понимала, что происходит. Была «как парализованная». Видела раненых осколками стекла и получивших ушибы, не могла подойти к ним, чтобы оказать помощь. Начал беспокоить пульсирующий шум в ушах. Такое состояние продолжалось несколько минут. Потом, «пересилив себя» и поняв, что произошло, начала помогать пострадавшим. В последующем длительное время боялась подходить к железной дороге, сотрясение почвы проходящего поезда было крайне неприятно, вызывало тошноту и шум в ушах.» «Пострадавшая Г. в момент взрыва готовилась гладить белье, находилась у себя дома. Внезапно почувствовала сотрясение, удар по голове. При этом боли не ощущала. Видела, как с потолка сыпалась штукатурка. Считала, что обрушивается перекрытие, давно находившееся в аварийном состоянии. Ощутила удар электрическим током в руку (от кисти к плечу), думала, что это поражение электрическим током от включенного утюга: «Наверное, я умерла, может быть, даже обуглилась, но если я думаю — значит, я жива». Решила узнать, что же случилось. Осмотрелась, увидела холодильник, удивилась — он должен быть на кухне. Оказалось, что через разрушенную перегородку взрывной волной пострадавшую переместило туда, где была кухня. На холодильнике увидела кровь, поняла, что ранена. Слышала на улице шум, громкие голоса, хотела узнать, что произошло, но была «как обездвижена», ощущала «безразличие» к окружающему и «ужасную слабость». Был сильный шум в ушах и головокружение. Вспомнила о сыне, который гулял во дворе, но не было сил подняться с пола и взглянуть в окно. Услышала голоса: «Не трогай ее, надо помочь тем, кто еще жив». Поняла, что ее считают мертвой, пыталась кричать и двигаться, но ничего не получалось, была «как окаменелой». В больнице узнала о смерти сына. В последующем развилось стойкое невротическое состояние с преобладанием депрессивных расстройств.» Из приведенных в качестве примеров наблюдений и из анализа общего состояния людей, переживших сильное землетрясение, ураган или катастрофу, следует важное для планирования и организации спасательных мероприятий заключение: подавляющее большинство людей после внезапно возникшей жизнеопасной ситуации даже при отсутствии физического повреждения вследствие психогенных расстройств в первый период развития ситуации являются практически нетрудоспособными. Это позволяет ставить вопрос о выводе при первой же возможности из зоны бедствия переживших катастрофу и о планировании спасательных и первых восстановительных работ главным образом силами людей, прибывающих из непострадавших районов. Однако опыт показывает, что вопросы замены в зоне бедствия специалистов, особенно занимающих руководящее положение, требуют индивидуальной оценки их состояния. Вероятно, в ряде случаев допустима не замена специалистов и руководителей, а временное прикомандирование к ним соответствующих дублеров. С нашей точки зрения, такая система, часто использовавшаяся в зоне спитакского землетрясения, полностью себя оправдала. Специальный обобщенный анализ позволяет проследить определенную динамику возникновения и развития у пострадавших отдельных психопатологических проявлений, зависящих от этапа внезапно развившейся экстремальной ситуации. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и перемещение в безопасное место, в ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко старается «уменьшиться», принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны. Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки; у беременных женщин — выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружающее представляется «нереальным», причем это ощущение затягивается на несколько часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.). Обычно эти переживания развиваются при землетрясениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отмечают своеобразное ощущение действия непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму», «толкает в спину», они «сопротивлялись этому», хватались руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. Один из пострадавших рассказал, что у него было впечатление, что он плыл по воздуху, совершая при этом движения руками, имитирующими плавание. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняется доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особое место в этот период занимает возможность развития состояний паники, которая в прошлом была типичной при крупных землетрясениях. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями при их развитии одновременно у нескольких пострадавших, возможно их взаимовлияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся «животным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий, становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив, лишающий возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. «Эпицентром» развития массовой паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием. Как свидетельствует опыт, при различных катастрофических ситуациях в мирное и военное время предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в критических ситуациях, в правдивой и полной информации во время и на всех этапах развития чрезвычайных событий, в специальной подготовке активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших. Во время спитакского землетрясения (и других наблюдаемых в последние годы катастроф) многие люди, зная, что проживают в сейсмоопасном районе, сразу же понимали, что происходящее вокруг связано с сильным землетрясением, а не с чем-либо другим, также катастрофическим (например, с войной). В основных районах сосредоточения пострадавших имелась информация о событиях, которая опровергала панические слухи, а главное — появились лидеры, сумевшие во многих районах организовать спасательные работы и предотвратить развитие паники. В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном аффективно-шоковыми реакциями, которые развиваются мгновенно и протекают в двух основных формах: фугиформной и ступорозной. Фугиформная реакция характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности. Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика; больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии. Истерические психозы при острых внезапных экстремальных воздействиях являются аффектогенными, и в их возникновении важную роль играют не только страх, но и такие особенности личности, как психическая незрелость, эгоизм. В клинической картине истерического психоза облигатным синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией. Нередко сознание заполняют яркие тематичные зрительные и слуховые галлюцинации, больной «переносится» в психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал. При истерическом ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса, иногда больной беззвучно плачет; обездвиженность, мутизм нередко прерываются и больной может рассказывать о психотравмирующей ситуации. Истерические психозы обычно более длительны, нежели аффективно-шоковые реакции, и, возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться до нескольких месяцев после его завершения и требуют длительного лечения. Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, частичным ступором в «виде паралича эмоций» (Молохов А.В., 1962). Довольно часто отмечаются состояния прострации, тяжелой астении, апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Нередки остаточные явления в виде истерических расстройств, представленных пуэрилизмом, синдромом Ганзера, псевдодеменцией. Однако наиболее распространенным является астенический симптомокомплекс. После завершения острого периода во втором периоде развития ситуации у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, активное участие в спасательных работах, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги, в ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть «тревога с активностью». Характерными для этих состояний являются двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни. В третьем периоде развития остро начавшейся катастрофической ситуации наблюдается сближение, а во многих случаях и идентификация клинических проявлений с расстройствами, отмечаемыми на отдаленных этапах медленно развивающихся экстремальных воздействий. Существенные отличия имеются у лиц, переживших ту или иную катастрофу и продолжающих находиться под влиянием ее последствий (например, для жителей «загрязненных» радиационными выбросами территорий длительное проживание на них является по существу хронической психотравмирующей ситуацией). В этот период у пострадавших происходит развитие прежде всего разнообразных неврастенических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических развитии личности. По особенностям проявлений, степени выраженности и стабильности наблюдающиеся психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, психопатические, психосоматические). Для первых из них характерны нестабильность, фрагментарность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, непосредственная связь болезненных проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключения внимания или деятельности, снижения порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения. При активном расспросе пострадавших в этот период отмечаются чувство повышенной усталости, мышечная слабость, дневная сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто встречаются состояния повышенной ранимости, обидчивости. Указанные расстройства наблюдаются изолированно и не могут быть объединены в клинические симптомокомплексы. Однако по преобладанию тех или иных расстройств можно выделить начальные субневротические нарушения, аффективные, астенические, вегетативные, а также смешанные расстройства. Наряду с невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются расстройства сна, вегетативные и психосоматические нарушения. Инсомния не только отражает весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере способствует их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего страдает засыпание, чему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно непродолжителен. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время приступа. На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосоматические заболевания, относительно компенсированные до экстремального события, и появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это отмечается у лиц пожилого возраста, а также при наличии резидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза. Динамика, компенсация и, напротив, декомпенсация указанных пограничных форм психических расстройств на отдаленных этапах течения экстремально возникшей жизнеопасной ситуации зависят главным образом от решения социальных проблем, в которых оказались пострадавшие. Собственно медицинские и медико-профилактические мероприятия в этих случаях носят в известной мере вспомогательный характер. Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом периоде катастрофы является то, что опасность может не иметь признаков, которые, воздействуя на орган чувств, позволяют воспринимать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС). Поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной (слухи) информации, получаемой из различных источников. В связи с этим развитие психогенных реакций происходит постепенно, с вовлечением все новых групп населения. При этом в структуре развившихся психических нарушений удельный вес психотических форм обычно незначителен, лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными расстройствами, а также обострение имевшихся психических заболеваний. Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции невротического уровня, определяемые тревогой, развивающейся вслед за оценкой опасности. Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с психогенными расстройствами, развившимися в экстремальных условиях, определяются прежде всего масштабами катастрофы или стихийного бедствия, величиной санитарных потерь населения вообще и потерь психоневрологического профиля в особенности. При ограниченных единичных или немногочисленных очагах стихийного бедствия или катастрофы, при сохранившейся системе оказания медицинской помощи, как правило, имеется возможность направить в очаги (к очагам) стихийного бедствия достаточные силы и средства, в том числе подготовленный врачебный и средний медицинский персонал. Принципиально иные условия возникают при стихийных бедствиях и катастрофах, охватывающих значительные территории, не говоря уже о многочисленных очагах массовых санитарных потерь, которые могут возникнуть, например, во время войны, в результате разрушения атомных электростанций, плотин, химических заводов или применения оружия массового поражения. В подобных ситуациях в большей или меньшей мере нарушается система здравоохранения[24], резко возрастают санитарные потери населения, существенно страдает материально-техническая база здравоохранения, возникает острый дефицит врачей-специалистов. Решающее значение при этом приобретает подготовка врачей любой специальности к оказанию помощи при психогениях, радиационных и термических поражениях, поскольку они часто могут сочетаться с любой другой формой патологии. Уместно сказать, что именно так формулируется задача подготовки врачебного и среднего медицинского персонала к работе в военное время и при стихийных бедствиях в США в системе не только военного, но и гражданского здравоохранения. Опыт медицинской помощи при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Армении, взрыва газовой смеси невдалеке от участка железной дороги Уфа — Челябинск и во время других крупномасштабных катастроф и стихийных бедствий, происшедших в нашей стране, подтверждает правильность такого подхода. В условиях массовых санитарных потерь населения медицинскую помощь пострадавшим с психогениями оказывают в соответствии с двухэтапной системой лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных, принятой медицинской службой гражданской обороны. Эта система предусматривает оказание трех видов медицинской помощи — первой медицинской, первой врачебной и специализированной медицинской помощи соответственно в очагах массовых санитарных потерь населения и на двух этапах медицинской эвакуации — в отрядах первой медицинской помощи (ОПМ) и профилированных больничных базах. Ориентировочные лечебно-эвакуационные показатели, характеризующие обе эти группы пострадавших с психогениями мирного и военного времени, представлены в табл. 12. Эти показатели разработаны на основе обобщения и анализа литературных данных и собственного опыта (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991). Таблица 12. Лечебно-эвакуационные показатели, характеризующие пострадавших с психогениями в экстремальных условиях (% к данной группе пострадавших) Категории пострадавших Лечебно-эвакуационные показатели нуждается в первой медицинской помощи нуждается в первой врачебной помощи нуждается в специализированной медицинской помощи сроки лечения, сут исходы до 1 до 10 11—30 31—60 61—90 более 90 способность к выполнению обычных обязанностей инвалидность Кратковременно (до 1 сут) потерявшие способность к выполнению обычных обязанностей: — с реакциями невротического уровня 10 — — 100 — — — — — 100 — — с реакциями психотического уровня 90 40 — 100 — — — — — 100 — Санитарные потери за счет психогений разной степени тяжести: — легкой 90 65 25 — 95 5 — — — 100 — — средней 95 75 75 — 5 70 15 5 5 95 5 — тяжелой 100 100 100 — — — 50 30 20 40 60 Примечание: данные, приводимые в таблице, относятся к тем пострадавшим, у которых имеются только нервно-психические нарушения или они являются ведущими при наличии легких механических, термических, радиационных и других поражений. Из представленных данных следует, что из числа лиц, кратковременно (до суток) потерявших способность к выполнению служебных обязанностей в результате развития у них расстройств невротического уровня, только 10 % нуждаются в первой медицинской помощи. При расстройствах психотического уровня в первой медицинской помощи нуждаются 90 % пострадавших, а в первой врачебной помощи — до 40 %. Основные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, первой врачебной помощи и специализированной медицинской помощи пострадавшим во время жизнеопасных экстремальных ситуаций, приведены в табл. 13. Таблица 13. Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами Первая медицинская помощь Первая врачебная помощь Специализированная медицинская помощь (психоневрологическая больница) Успокоение, горячее питье. При двигательном возбуждении, неадекватных поступках в качестве крайней меры — фиксация к носилкам с использованием лямок и подручных средств, простыней, полотенец (следить, чтобы не были пережаты сосуды и нервы рук и ног). Можно давать успокаивающие микстуры (валерианы, боярышника, пустырника с бромом и др.). При наличии условий с целью купирования двигательного возбуждения показаны внутримышечно 2,5 % раствор тизерцина (2 мл); 2,5 % раствор аминазина (2— 3 мл (а)) вместе с кордиамином (1— 2 мг (а), 0,1 % раствор феназепама (2 мл (а)) Успокоение. Успокаивающие микстуры. При двигательном возбуждении — 2,5 % раствор тизерцина или аминазина (2 — 3 мл); галоперидол (10 — 20 мг (б)); 0,1 % раствор феназепама (2 мл); литическая смесь: 2,5 % раствор аминазина (2 — 3 мл) или 2,5 % раствор тизерцина (2 мл), 1 % раствор димедрола (3 мл); при отсутствии гипотонии 25 % раствор магния сульфата (5 мл (а)). Медикаменты вводят внутримышечно Специализированная психиатрическая помощь в полном объеме в зависимости от особенностей заболевания и ведущего синдрома Примечание: а) разовые дозы препаратов; б) суточные дозы препаратов. Их реализация требует решения медико-организационных вопросов в зависимости от масштаба чрезвычайной ситуации. В нашей стране разработаны дифференцированные подходы (программы) необходимых мероприятий, которые должны проводиться на федеральном, региональном и местном уровнях (Кекелидзе З.И. и др., 1998). Организация медико-психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях: — Специализированные психолого-психиатрические бригады — Отделения (кабинеты) в лечебно-профилактических учреждениях пострадавшего региона — Реабилитационные центры — Психиатрические и общесоматические учреждения Психогении у военнослужащих и пограничные состояния. В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом, занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Это подтверждается частотой наблюдаемых расстройств и их хронизацией. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) впервые были описаны в США после вьетнамской войны. Во все времена воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение «степени свободы» из-за необходимости «жить по приказу», тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую неясность личных перспектив и многие другие в значительной мере неизбежные психотравмирующие факторы вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. Так было и, вероятно, будет всегда. В противовес этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных эмоционально-позитивных для военнослужащих факторов, активно поддерживающихся обществом. Воин — защитник очага, семьи, Родины, его оружие предназначено для освободительной миссии, охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы, ее героизация позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей социальной значимости. Во многих случаях это поддерживалось относительно высоким материальным обеспечением. При всех так называемых «непопулярных» в обществе войнах, как свидетельствует история психиатрии, в армиях разных стран мира возрастало число непсихотических психических расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени рассматриваются отдельно: у участников военных действий и у населения. Различия обусловлены тем, что солдат в условиях боевой обстановки каждый день подвергается угрозе смерти и не имеет права от нее уклоняться, гражданское население вполне законно в период нападения ищет убежище. С изложенных позиций, ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской Армии, породила у многих военнослужащих большое число психогенных психических расстройств. К ним относятся плохая организация, а во многих местах — полное отсутствие специальной подготовки допризывников, ухудшение общих показателей здоровья населения, вследствие чего в армию призываются нередко больные люди, так называемая «дедовщина», плохое питание, недостойные во многих случаях современного человека бытовые условия, недостаточное материально-техническое обеспечение всего комплекса военной подготовки.[25] Результатом указанных причин является рост числа лиц, признанных негодными к несению воинской службы вследствие наличия у них психических расстройств. По данным военно-врачебной комиссии Московского военного округа, из числа всех подростков и юношей, признанных негодными к службе в мирное время, 42,8 % составляют лица с психическими расстройствами. Из числа солдат срочной службы, уволенных из армии по состоянию здоровья, 35,1 % страдают психическими расстройствами, а среди военных строителей, где меньше предъявляется требований к состоянию здоровья при призыве, — 62,2 %. Указанные причины, которые многократно отмечались в различных публикациях, во время локальных войн дополняются важнейшими для современного воюющего офицера и солдата личными и вместе с тем социально-общественными «рассуждениями» о целях и методах ведения войны и ее последствиях. Современный человек, в том числе и военнослужащий, в значительно меньшей степени «слепой исполнитель» по сравнению с его предками, жившими несколько столетий назад. Он — активный участник принятия решения о своей судьбе и конкретных действиях. Вследствие этого психогенные «сшибки» у военнослужащих Российской Армии, находящейся в переходном периоде демократического реформирования, порождают большое число психогенных расстройств. По данным ведущих отечественных военных психиатров, специально изучавших частоту и структуру санитарных потерь при вооруженных конфликтах и локальных войнах, в последнее время существенно изменились потери психиатрического профиля в сторону увеличения числа расстройств пограничного уровня (Нечипоренко В.В. и др., 1995). По данным военных медиков, в структуре психической патологии среди военнослужащих срочной службы, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн (Афганистан, Чечня и др.), психогенные расстройства достигают 70 %, у офицеров и прапорщиков они несколько меньше. Реактивные психозы, занимающие значительное место в структуре психических расстройств во время маневренных войн, при локальных войнах наблюдаются крайне редко у рядового состава (2—3 % от всех психогенных заболеваний) и несколько чаще (до 9 %) среди офицеров. Многообразные специфические и неспецифические факторы, вызывающие «боевую психическую травму», провоцируют главным образом расстройства доболезненного уровня (ситуационные психологические реакции, аддиктивное поведение) и непсихотические патологические расстройства (острые аффективные, невротические и патохарактерологические реакции). Важно отметить, что накопленный в последние десятилетия отечественными и зарубежными специалистами опыт свидетельствует о том, что медико-психологическая коррекция непсихотических расстройств в передовом регионе ведения боевых действий может в течение 1—3 сут приводить к их купированию у подавляющего числа военнослужащих. В настоящее время военными медиками все чаще используются такие нетрадиционные, но отражающие клиническую реальность, терминологические обозначения, как «боевое утомление», психологические стрессовые реакции, а также «вьетнамский», «афганский», «чеченский» синдромы и др. У 15—20 % военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне, по данным военных психиатров (Нечипоренко В.В., 1995), имеются «хронические посттравматические состояния», вызванные стрессом. До 12 % бывших участников боевых действий хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой воюющей армии. У этих людей выработались свои извращенные взгляды на запрет убийства, грабеж, насилие. Они пополняют не только ряды воинов в разных странах мира, но и криминальные структуры. С точки зрения этиологии, психогенеза и клинико-психопатологической оценки многие из упомянутых нарушений, вероятно, могут быть отнесены к группам социально-стрессовых и посттравматических стрессовых расстройств. Указанные выше обобщения подтверждаются многими публикациями последнего времени как в общей печати, так и в специальной литературе. В число основных задач медицинского обеспечения армии и флота в настоящее время включают охрану психического здоровья военнослужащих. Это объясняется тем, что применяемые меры «по предупреждению в войсках неуставных взаимоотношений, чрезвычайных происшествий, самоубийств, злоупотребления алкоголем и наркотиками не приносят пока ощутимых результатов...». /56- С.5/ В наибольшей мере это относится к участникам локальных войн, и прежде всего в Афганистане и Чечне. Специалисты эти войны называют «эпидемией аморальности» (Решетников М.М., 1995), ведущей к девальвации идеи освободительной миссии армии, к криминализации и психопатизации многих военнослужащих. Анализ поведения солдат и офицеров, в том числе в Афганистане и Чечне, позволяет обратить внимание на то, что «наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством и другой относительно позитивной атрибутикой войны грабежи и убийства (как исход «разборок» среди своих), средневековые пытки и жестокость к пленным, извращенное сексуальное насилие в отношении населения (особенно на чужой территории), вооруженный разбой и мародерство составляют неотъемлемую часть любой войны и относятся не к единичным, а к типичным явлениям для любой из воюющих армий, как только она ступает на чужую землю противника. Неизбежность возмездия за содеянное осознается обычно не сразу, но по прошествии определенного времени в отличие от публично провозглашаемых героических воспоминаний постоянное чувство тревоги и вины за содеянное приводит к деформации личности, она «молчаливо проецируется на все межличностные, в том числе внутрисемейные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь эмоциональный фон». /56- С.39/ Приведенные данные о «психиатрических последствиях» современных войн в значительной мере подтверждают динамику формирования у военнослужащих основных патологических проявлений ПТСР, описанных в МКБ-10 и DSM-III-R. Однако к числу этих последствий относится не менее значимая проблема психического здоровья мирного населения территорий, на которых длительное время ведутся военные действия. Бомбежки, массированные обстрелы из современных видов оружия, разрушения, потери близких и всего нажитого, жизнь в подвалах, голод. А за всем этим — многомесячный страх, невозможность защититься, непонимание жестокости и собственной вины, за которую приговорили к жизненной катастрофе. Психическая травма, психологический шок и их последствия — вот, что будет определять до конца дней жизненный настрой десятков тысяч мирных граждан, выживших в Чечне, так же как и мирного населения Афганистана, районов военных действий Таджикистана и других современных «горячих точек». Экологическая психиатрия и пограничные состояния. Токсическое воздействие на организм человека, сопровождающееся психопатологическими расстройствами, достаточно хорошо известно. В работах, целенаправленно выполненных в нашей стране в 20—50-е годы XX столетия (Равкин И.Г., 1948; Голодец Р.Г., 1950; Портнов А.А., 1956) и других известных психиатров, достаточно полно описаны возможные психические расстройства, возникающие под непосредственным влиянием ртути, тетраэтилсвинца, марганца, других химических веществ. Эти работы способствовали дальнейшему развитию общепсихопатологических представлений об экзогенных и эндогенных механизмах развития психических нарушений. Значительную роль в прогрессе учения о влиянии химических веществ окружающей внешней среды на психическую деятельность человека сыграли работы, анализировавшие действие психотомиметических веществ (в частности, работы, выполненные А.Б. Александровским в 1936, 1964 гг., Л.И. Спиваком в 1968 г., и др.), а также уникальный по массовости «естественный эксперимент» по изучению терапевтического действия психофармакологических лекарственных препаратов разных химических групп у психически больных. В современных руководствах по токсикологии можно найти указания на большое число факторов окружающей среды (химические вещества, в том числе промышленные яды, лучевое поражение, действие СВЧ и др.), способствующих развитию как относительно специфических, так и неспецифических (в первую очередь астенических, неврозоподобных) расстройств у людей, подвергающихся их воздействию. Все сказанное до последних десятилетий составляло особое направление в психиатрии, которое развивалось на стыке с токсикологией, фармакологией, другими областями медицинских знаний. Однако в связи с эксвизитностью отдельных случаев отравления промышленными ядами, отсутствием специального контроля за экзогенными факторами, вызывающими не только психозы, но и пограничные психические нарушения, проблема «токсическое воздействие — психическая патология» разрешалась недостаточно. Вместе с тем пороки урбанизации и современного промышленного производства, распространение наркотиков и токсикоманических средств, появление продуктов сельскохозяйственного производства с нитратами и другими неблагоприятными для человека (особенно в больших дозах) «прибавками» способствовали значительному росту отравлений, сопровождающихся психическими расстройствами. Именно это породило не только большой интерес к рассматриваемым вопросам, но и потребовало создания специализированных центров и отделений (Федотов Д.Д., 1969; Чуркин Е.А., 1989, и др.). И все же это еще не был «взрыв проблемы» — он назревал, готовился и лишь в последнее десятилетие достаточно четко оформился как особое направление так называемой экологической психиатрии. Экологические катаклизмы как природного, так и рукотворного характера могут быть разного масштаба и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. Землетрясения, ураганы, наводнения, промышленные катастрофы — все это, как известно, сопровождается жизнеопасными ситуациями и значительными медицинскими потерями. При этом поражающие факторы, как правило, действуют не только одномоментно, но и в течение длительного времени, опосредованно, вызывая (как наряду с соматическими расстройствами, так и при их отсутствии) психогенные и различные экзогенные нарушения. Они наблюдаются (особенно на ранних стадиях) у большого числа людей главным образом в виде различных невротических и неврозоподобных расстройств и психосоматических нарушений. Так, например, последствия аварии на Чернобыльской АЭС, на американской атомной станции Тримайайленд, взрывов на путепроводе в Башкирии, на химическом заводе в Индии, трагедия жителей Аральского региона, районов Семипалатинского ядерного полигона[26] затронули десятки миллионов людей, у которых наблюдаются различные медико-психологические последствия катастрофических событий. Главными среди них, помимо непосредственного поражающего действия (например, лучевая болезнь, отравления и т.д.), являются различные пограничные психические и психосоматические расстройства. К изучению вопросов экологической психиатрии можно подойти и с иных позиций, анализируя не столь масштабные катастрофические события, связанные с антропогенным загрязнением биосферы. В этом отношении экологическая психиатрия является частью более общей современной проблемы экологической патологии человека. Вероятно, еще не до конца осознана важность этого направления естествознания вообще и медицины в частности. Между тем уже имеются целые группы новых болезней, непосредственно связанных с пороками технизации и промышленного производства. Например, в Японии ставятся диагнозы «йоккаитская астма» (влияние двуокиси серы), болезнь «Минамата» (хроническое влияние ртутьорганических соединений), болезнь «итай-итай» (размягчение костей и вследствие этого множественные переломы, возникающие под влиянием кадмия). Существует гораздо больше патологических расстройств, происхождение которых не верифицировано, но прямо или косвенно определяется экологическими вредностями.[27] При этом особенно на ранних этапах развития состояний дезадаптации и болезненных нарушений в силу их неспецифичности большое место принадлежит психопатологических проявлениям невротического уровня. В Федеральном центре пограничной психиатрии И.В. Боевым и В.А. Уваровым были изучены пограничные психические нарушения при действии сложных химических органических и неорганических композиций. При планировании этой работы учитывались современные значительные изменения экологической ситуации на конкретных промышленных предприятиях и в урбанизированных жилых зонах вокруг них, сопровождающиеся продолжительным действием на людей малых и субмалых доз химических факторов, в большинстве случаев образующих сложные химические композиции с практически не предсказуемым биологическим и токсикологическим эффектом. Изучение в этих случаях психического здоровья, исследование механизмов патогенеза и патокинеза возникающей пограничной психической патологии, разработка методов ее раннего выявления, дифференцированных форм профилактики и реабилитации представляют актуальную проблему профилактической психиатрии. На протяжении 8 лет изучено психическое здоровье более 1175 рабочих и служащих нескольких цехов крупного химического комбината (психически больные, лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими средствами, а также страдающие соматическими заболеваниями в анализ не включались). При сплошном обследовании рабочих, непосредственно и длительно контактирующих со сложными химическими неорганическими композициями (СХНК) и сложными химическими органическими композициями (СХОК), определяемыми на рабочих местах в пределах субтоксических доз и не превышающими уровень предельно допустимых концентраций (ПДК), у многих из них обнаружены психопатологические проявления невротического уровня, в 1,5—2 раза превышавшие число лиц с аналогичными расстройствами в контрольных группах. Нарушения, выявляемые с помощью многофакторного клинического анализа, были дифференцированы на предболезненные невротические проявления и синдромологически очерченные психопатологические расстройства. Исходя из представленных данных, можно предположить, что кадмийсодержащие СХК обладают большим поражающим влиянием на психическую деятельность по сравнению с другими типами СХНК. Они вызывают у 64,1 % обследованных синдромологические расстройства невротического уровня. Наименьший поражающий эффект наблюдается при хроническом действии СХК стеаратов металлов. Лишь у 24,4 % обследуемых в этих случаях обнаружены психопатологические проявления. Промежуточное положение по степени вредного действия занимают СХК неорганических химических реактивов и СХК соединений тяжелых металлов. Количество лиц среди обследуемых, у которых не выявлены пограничные психические расстройства, подтверждает различие в глубине повреждающего действия представленных типов СХНК. Предболезненные неврозоподобные изменения наблюдались примерно у одинакового процента обследуемых. При обследовании рабочих различных специальностей, контактирующих со СХНК, наибольшее число психопатологических расстройств выявлено среди аппаратчиков и наименьшее — среди вспомогательного персонала. При обследовании инженерно-технических работников обнаружено меньшее число лиц с невротической патологией, чем среди аппаратчиков. Подобная закономерность наблюдалась при контакте со всеми типами СХНК. Попытка определить взаимозависимость между развитием пограничных психических расстройств и стажем контакта со СХНК показало следующее. Среди аппаратчиков при длительности контакта от 1 года до 5 лет пограничные психические расстройства в условиях работы со СХК неорганических химических реактивов были выявлены у 36,5 % обследуемых, в промежутке от 5 до 10 лет — у 43,7 %, более 10 лет — у 48,6 %; при работе с кадмийсодержащими СХК — соответственно у 45,3; 64,8 и 93,3 %; в условиях работы со СХК стеаратов металлов — у 23,6; 38,9 и 43,5 %; при работе со СХК соединений тяжелых металлов — у 47,4; 52 и 53,5 % обследованных. Эти данные позволяют предположить, что в развитии пограничных психических расстройств основную роль играют тип физико-химической структуры СХНК, степень непосредственного контакта с профессиональными химическими вредностями (аппаратчики, лаборанты и т.д.) и его продолжительность. При этом ведущее значение в развитии психической патологии принадлежит физико-химической структуре СХНК. В табл. 14 представлены данные о пограничных психические расстройствах, возникающих при длительном контакте с различными типами СХОК. Таблица 14. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических нарушений в зависимости от физико-химической структуры сложных химических композиций (СХК) Пограничные психические изменения и нарушения СХК неорганических химических реактивов Кадмийсодержащие СХК СХК стеаратов металлов СХК соединений металлов Клинически очерченные психопатологические проявления 31,1 64,1 24,4 37,6 Предболезненные неврозоподобные изменения 31,1 24,8 26,5 30,1 Без патологических изменений 37,8 11,1 49,1 32,3 Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 Данные, приведенные в табл. 15, позволяют утверждать, что большим повреждающим действием в отношении нервно-психической деятельности обладает СХОК на основе растворителя «Д» (диоксан). На втором месте по степени повреждающего действия оказались СХОК на основе растворителей «Д» и «М», на третьем месте — СХОК на основе растворителя «М» (метилцеллазольвацетат). Таблица 15. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических проявлений в зависимости от физико-химической структуры СХОК Пограничные психические изменения и нарушения СХОК на основе растворителя Д СХОК на основе растворителя Д и М СХОК на основе растворителя М Клинически очерченные психопатологические проявления 60,1 62,0 39,3 Предболезненные неврозоподобные изменения 30,1 18,4 33,4 Без патологических изменений 9,8 19,6 27,3 Всего 100,0 100,0 100,0 С целью уточнения роли химического фактора в возникновении пограничных психических расстройств В.Л. Филипповым (1998)[28] обследовано 709 человек (445 мужчин и 264 женщины), работающих с высокотоксичными химическими веществами. Оказалось, что, несмотря на тщательный профотбор при приеме на работу, более чем у 60 % (у 440 человек) обследованных выявлялись достаточно выраженные состояния психической дезадаптации, рассматриваемыми в рамках пограничных психических расстройств. При этом у 133 человек был поставлен диагноз невроз, у 218 состояние оценено как неврозоподобное, у 89 — как декомпенсация личностных особенностей. Аналогичные расстройства среди контрольной группы населения, сравнимой по возрасту, социальному положению и другим показателям, наблюдались в несколько раз реже. В процессе исследования установлено, что высокотоксичные химические вещества вызывают так называемую астению и психоорганические расстройства, которые обусловливают возникновение и динамику различных вариантов пограничных состояний. При этом многолетнее катамнестическое изучение больных с хроническими профинтоксикациями показало, что в динамике психического состояния имеются следующие этапы: астенический, церебрастенический, психопатоподобный или неврозоподобный. Завершающий этап определяется полиморфными проявлениями энцефалопатии и психоорганическими расстройствами. Основные проявления пограничных психических расстройств при хроническом воздействии субтоксических доз разных типов СХНК проявлялись в виде астенического, фобического, астено-субдепрессивного, истеро-ипохондрического синдромов, сопровождавшихся вегетососудистыми нарушениями. Обращало на себя внимание сочетание указанных расстройств с вестибулярными нарушениями и развивающимися признаками гонадной недостаточности. Установлено, что все типы СХОК и кадмийсодержащие СХК в субтоксических дозах на третьем году контакта инициируют свободнорадикальное перекисное окисление липидов биомембран гепатоцитов, нарушая их проницаемость, дезорганизуя структуру, что приводит к цитолизу клеток и их гибели. Это создает условия для изменения гепатоцеребральных взаимоотношений (ферментативных, липидных, иммунологических, молекулярных), являясь основой развития нарушения функционирования нервно-психической деятельности. Биохимические и морфологические исследования подтверждают, что даже субтоксические дозы СХОК и СХНК способны оказывать мембранотоксическое и гепатотоксическое действие. Выявление ведущих патогенетических звеньев развития наблюдавшихся пограничных психических расстройств позволило разработать новые подходы к их терапии и профилактике с дифференцированной «адресацией» терапевтических воздействий к отдельным звеньям патогенеза. Достижению терапевтического результата способствовало применение комплекса антиоксидантов, обладающих мембранопротекторным и потенцирующим анксиолитическим эффектом транквилизаторов; гепатопротекторов, восстанавливающих антитоксические функции печени; актопротекторов, ангиопротекторов и ноотропов, устраняющих церебральные проявления экзогенных воздействий. Представленные данные являются частным случаем экологической психиатрической патологии. Другим примером могут являться результаты, полученные при обследовании сотрудниками Федерального центра пограничной психиатрии группы шахтеров, пострадавших в результате аварийной ситуации на енакиевской шахте «Углегорская» в Донбассе в апреле 1990 г.[29] В шахтных водах, окрасившихся в неестественный голубой цвет, появились ядовитые вещества, просочившиеся туда, вероятно, со свалки, незаконно возникшей много лет назад возле химзавода, расположенного недалеко от шахты. Идентифицировать действовавшее отравляющее вещество не удалось. Однако наиболее общими (хотя и неспецифичными) «маркерами» состояния были психические нарушения. У всех пострадавших шахтеров имелись в разной степени выраженные неспецифические эмоциональные расстройства, головная боль, полиморфные вегетативные дисфункции, астенические проявления, расстройства ночного сна. На этом фоне, как правило, отмечалось заострение индивидуально-личностных черт. Наряду с общими нарушениями клинический анализ позволил на основании преобладания тех или иных проявлений, а также наличия более специфических симптомов выделить три группы пострадавших. К первой группе отнесены шахтеры с развившейся после контакта с «голубой водой» астенической симптоматикой и психоорганическими расстройствами (резкая утомляемость, сонливость, аспонтанность, снижение памяти на текущие и прошлые события, затруднения концентрации внимания, снижение интереса к окружающему, ошибки при решении даже простых логических задач). Вторую, более многочисленную группу составили пострадавшие, у которых наряду с невыраженной астенической симптоматикой (умственная и физическая утомляемость, нетерпеливость, повышенная истощаемость, нарушения памяти на текущие события) имелись психоэмоциональное напряжение, тревога, дистимические расстройства. Третья группа включала лиц, у которых преобладали тревожная напряженность, сенситивность, некоторая демонстративность, колебания настроения, навязчивые сомнения, жалобы на соматическое здоровье, не находившие объективного подтверждения. У пострадавших, вошедших в первую и частично во вторую группы, в анамнезе имелись указания на травмы головы, ревмоваскулит и другие поражения ЦНС. У них выявлены различные неврологические симптомы без четкого указания на очаговое поражение. У обследованных третьей группы преобладали истерические акцентуации характера. Анализ представленных данных свидетельствует о том, что у части пострадавших ведущими были нервно-психические интоксикационные расстройства (первая и частично вторая группы), у части же обследованных третьей группы (наиболее многочисленной) — психогенные нарушения, обусловленные не только обеспокоенностью за свое здоровье, но и нерешенностью многих социальных проблем жизни шахтеров. Динамика выявленных нарушений была неоднозначна; у подавляющего большинства в результате лечебных и реабилитационных мероприятий она завершилась полной редукцией симптоматики, у части же пострадавших (при затягивании решения социальных вопросов) отмечено развитие рентных установок и асоциальных тенденций. Обобщая указанные примеры психиатрических проблем, обусловленных экологическими причинами, небезынтересно обратиться к концепции видного патолога профессора Д.Д. Зербино (1989, 1990), относящего к числу наиболее значимых патогенетических механизмов неспецифических проявлений экологической патологии системные васкулиты и токсическую энцефалопатию, а также нарушения иммуногенеза. Д.Д. Зербино считает, что всенарастающее увеличение содержания в воде, воздухе, почве, пище веществ, чужеродных организму человека (ксенобиотиков), является основой экологической патологии. Их накопление в организме и повреждающее действие вызывают неспецифическую патологию сосудов (васкулиты) с преимущественной локализацией в каком-либо бассейне. При этом ранние этапы системных васкулитов, с точки зрения неврологического (и общесоматического) статуса, протекают бессимптомно (Саркисов Д.С., 1988). Однако начальные невротические (неврозоподобные) проявления, как следует из приведенных выше данных, могут являться самыми ранними неспецифическими показателями функционально-сосудистых изменений, обусловленных ксенобиотиками. Это является одним из веских оснований для сближения психиатрии с другими разделами современной медицины, изучающей неблагоприятное влияние экологических факторов на человека. Целью этого изучения должна быть научная разработка конкретных мер по выполнению Европейской хартии по окружающей среде и охране здоровья. /57- С.5/ Значимость представленных данных возрастает при знакомстве с конкретной экологически неблагополучной ситуацией в том или ином регионе и с критическим положением с условиями и безопасностью труда. В сборнике документов Совета Безопасности «Охрана здоровья населения России», изданном в 1995 г. (с. 94), приводится такая цифра: 5 млн человек (более 17 % всех работающих в стране) трудятся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам по уровню содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны, шума, вибрации, параметрам микроклимата и другим показателям. Загрязнение атмосферного воздуха характеризуется превышением предельно допустимых концентраций вредных веществ (пыли, диоксида, азота, аммиака, сажи и др.) в 231 из 294 городов, где ведется мониторинг, а в 41 городе это превышение составляет 5 раз и более. В таких условиях проживают более 40 млн человек. На предприятиях угольной промышленности загрязнение воздуха пылью превышают ПДК в 6—10 раз. На металлургических заводах содержание свинца, никеля, хрома и других производственных примесей выше допустимой нормы в 4—7 раз, на машиностроительных заводах концентрации сварочного аэрозоля достигают 8—12 ПДК. В 1993 г. впервые диагноз профессионального отравления был установлен у 10 069 рабочих и служащих. Можно с большой долей достоверности предположить, что у значительно большего числа людей, работающих на предприятиях с вредными условиями труда и просто проживающих в загрязненных регионах, при внимательном исследовании будут обнаружены начальные и легкие формы отравления химическими веществами органической и неорганической природы. В указанную статистику эти люди не попадают. «Экологические причины» развития пограничных психических расстройств имеют не только конкретную, непосредственно действующую «биологическую основу». Осознание человеком близости к вредным веществам или неблагоприятно влияющим факторам окружающей среды во многих случаях является актуальной психогенией. Это достаточно четко выявилось в специальном исследовании, проведенном в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского В.В. Вандышем и В.М. Кровяковым (1996). Наблюдая большую группу лиц, длительно занятых на урановом производстве, они изучили следующие показатели психогенных влияний: содержание ключевых переживаний, роль «почвы» в их формировании, значение конкретных средовых факторов (информация об окружении, изменение социального положения), «запускающих» эти переживания, субъективное отношение к имеющимся психогенным переживаниям (оценка их значимости, форма реакции и др.). Специфические психогении, выявляемые у лиц, занятых в урановом производстве, были дифференцированы на: 1) психогении общефрустрирующего характера; 2) психогении с фрустрирующим воздействием, опосредованным через опасения по поводу собственного здоровья; 3) психогении, связанные с сознанием опасности конкретных ситуаций как непосредственно угрожающих здоровью и жизни. Указанные группы психогенных влияний, а в ряде случаев и их сочетание с другими, собственно экологическими (биологическими) воздействиями, обусловливали различные нарушения адаптации (МКБ-10, F43) и другие невротические и соматоформные расстройства. Понимание в этих случаях сложности причинно-следственной зависимости наблюдаемых расстройств не позволяет избирательно обращать внимание только на экологическую вредность или только на актуальную психогенную ситуацию. Причина болезненного состояния всегда носит комплексный и взаимодополняющий характер. С учетом этого должна строиться профилактическая, терапевтическая и реабилитационная тактика. Загрязнение окружающей среды, приводящее к новым болезням и ухудшающее здоровье населения многих стран в конце XX столетия, представляет реальную угрозу, которую трудно точно оценить и с которой невозможно бороться только медицинскими средствами. Это общее положение имеет прямое отношение к возникновению, течению и исходам многих пограничных психических расстройств. В отличие от ведущих стран с развитой экономикой, где разрабатываются экологощадящие технологии и где защита людей от вредного воздействия неизбежных издержек промышленного производства находится под постоянным гласным и достаточно действенным контролем государственных и общественных организаций, в Советском Союзе, а после его распада — в России игнорируются многие основные законы современной экологии. Это приводит к загрязнению не только внешней, но и внутренней среды организма человека со всеми негативными медико-социальными последствиями. Множество примеров этого можно найти в специальных научных и популярных публикациях последних лет (см., например, обобщающую монографию Мерри Фешбах и Альфреда Френдли-младшего «Экоцид в СССР». М., 1992). Основной причиной сложившейся ситуации, по мнению С.П. Залыгина (автора предисловия к русскому изданию этой книги), является то, что в годы войн и революций (а именно в этот период живет уже не одно поколение наших современников), как и в «годы любых, более или менее значительных междоусобиц и общественных потрясений... экологические законы нарушаются прежде всего, но, будучи с головой погруженными в свои страсти, люди этого даже и не замечают. В эти годы человек ведь не столько живет, сколько выживает, а выживание есть не что иное, как антипод жизни». Улучшение экологической ситуации требует социальной стабильности. В этом состоит одно из основных условий глобальной профилактики многих болезней современного человека, в том числе и значительной части пограничных психических расстройств. Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения.[30] Развитие промышленности, появление новых отраслей производства привели к существенному изменению среды обитания человека — появлению новых факторов, видоизменению взаимодействия человека с окружающей средой. Одни из этих факторов носят характер «невоспринимаемых» нашими рецепторами (инфракрасные, ультрафиолетовые лучи, радиоволны, магнитные и электрические поля, потоки элементарных частиц, ультразвук), и поэтому информационная или психическая переработка их человеком оказывается невозможной. В этих условиях личность человека в оценку этих факторов внешней среды, носящих нередко экстремальный для организма характер, не вовлекается. Адаптация к ним осуществляется на неосознаваемом уровне, что предъявляет повышенные требования к биологическим подсистемам адаптации. Большинство же факторов внешней среды воспринимается органами чувств: свет, звук, вибрация, давление, механические воздействия, химические вещества, имеющие запах, вкус, тепло, холод. Их влияние не ограничивается только физическими и физиологическими параметрами, а в основном определяется их информационно-мотивационной значимостью для личности. Адаптация организма к таким факторам осуществляется на сигнальном уровне, что предъявляет большие требования к соответствующим подструктурам адаптации. Среди перечисленных воздействий особое место принадлежит фактору «свет-темнота». Он несет двойную функцию для организма. С одной стороны, является той формой энергии, с которой связано предметное зрение, обеспечивая «информационный метаболизм» с окружающей средой, а с другой — оказывает мощное воздействие на многие функции, вызывая изменения обмена веществ, деятельности эндокринных желез, состава крови, роста и развития и особенно деятельности функциональных систем. В природных условиях смещение акцента на фактор «темнота» или «свет» возникает в периоды полярной ночи или дня, что сказывается прежде всего на состоянии психической сферы лиц, находящихся в них. Между тем в ряде отраслей химической промышленности (заводы и фабрики кинофотопленок, фотопластин, копировальных установок) технологические требования исключают наличие освещенности. Рабочие ведут профессиональную деятельность в абсолютной темноте или при неактиничном освещении, в отсутствие предметного зрения. Исследование большой группы рабочих фабрики кинопленок (К.К. Яхин) позволило обратить внимание на то, что их субъективное самочувствие оказывается разным уже в первые дни и недели работы на фабрике. Часть рабочих так и не смогли адаптироваться к условиям темноты, что явилось основной причиной их увольнения в течение первых 3 мес. Удельный вес этих лиц составляет до 20—25 % от числа поступивших на работу. Среди продолжавших работать выявлены три типа адаптации к темноте. При первом типе адаптации психическое напряжение, возникающее в условиях темноты, носит адекватный характер и способствует мобилизации организма на преодоление действительно имеющихся затруднений, связанных с отсутствием зрительной информации. Длительность этого периода составляет от 1 до 3 мес. Такой тип адаптации выявлен у 62,4 % обследованных. Второй тип адаптации носит характер невротической защиты человека от мнимых угроз и опасностей, которые в его представлении таит темнота. Работники сосредоточены не только на объективных затруднениях, связанных с темнотой или неактиничным освещением, но и на контроле своих субъективных ощущений. Человек пытается следовать одновременно двум мотивам — мотиву трудовой деятельности и мотиву контроля страха, что приводит к внутриличностному конфликту. Клиническим выражением его является невротическая реакция периода адаптации (22,9 % обследованных). Длительность этого периода составляет в среднем 6 мес. При третьем типе адаптации на первый план выступает биологическое действие темноты, что проявляется преимущественно вегетативными дисфункциями перманентного и пароксизмального характера. Психологическая оценка темноты может быть адекватной (у 24 %) или направленной на контроль страха (76 %), как при втором типе. Такой вид адаптации выявлен у 14,7 % от общего числа обследованных, его длительность составляет 3—5 мес. После окончания периода адаптации состояние лиц, работающих в условиях темноты, может оставаться относительно стабильным. Дальнейшая динамика психического состояния этого контингента рабочих зависит от комплекса производственных, преморбидных и социально-психологических факторов. В зависимости от их преобладания наблюдавшиеся расстройства являлись: а) проявлением декомпенсации характерологических особенностей или скрытой морфофункциональной недостаточности головного мозга; б) профессионально-обусловленной патологией, формирующейся у преморбидно здоровых людей с преобладанием вегетативного, информационно-энергетического или характерологического уровня реагирования; в) «вторичными» неврозами, когда профессиональные факторы приводят к формированию «почвы», на которой возникают невротические расстройства; г) истинными невротическими реакциями, неврозами и невротическими развитиями; д) неврозоподобными состояниями профессионального, травматического, сосудистого и другого генеза. В целом пограничные психические расстройства среди рабочих «темных цехов» выявляются у 20—48 % обследованных в зависимости от стажа и профессии, что значительно выше средних данных в общей популяции. Анализ факторов, способствующих формированию пограничных состояний в условиях зрительной депривации, показал, что они могут быть объединены в две основные группы: непроизводственные и производственные. Среди непроизводственных факторов выделяют две подгруппы. К первой относятся «общепопуляционные» психогении (семейные, производственные и др.), астенизация (нарушения режима труда и отдыха, частые простудные или хронические соматические заболевания), тяжелые квартирные условия, плохое материальное обеспечение и т.д. Вторая подгруппа непроизводственных факторов связана с адаптацией к работе в условиях сенсорной депривации. К ней относятся такие факторы, как наследственная отягощенность психическими расстройствами, особенно сочетающаяся с явными или скрытыми акцентуациями характера по астеническому, сенситивному, истерическому типам; явления минимальной мозговой дисфункции; вегетативная неустойчивость конституционного или приобретенного генеза. Среди группы производственных факторов достоверное влияние на формирование пограничных психических расстройств оказывают стаж и профессия. Причем влияние стажа коррелирует с преморбидными характеристиками обследуемых. У лиц с акцентуациями характера декомпенсация возникает через 6—8 лет работы в темноте, в то время как у лиц без выраженных преморбидных особенностей — через 12—13 лет. Развитие депривационных психических нарушений проходит через определенные стадии. Первая (доклиническая) характеризуется парциальностью клинических проявлений. Для нее типична ситуационная обусловленность, ограниченность во времени, отсутствие синдромальной завершенности и известный полиморфизм всех проявлений. Сроки формирования этой стадии колеблются от 4 до 10 лет в зависимости от индивидуально-личностных особенностей работающих, от комплекса производственных и социально-психологических факторов. Феноменологические проявления этих расстройств достаточно разнообразны: астенические и вегетативные реакции, аффективные расстройства (тревога, страх) и характерологические реакции, в которых раскрывается индивидуальный радикал личности. Важным является тот факт, что, несмотря на наличие определенных расстройств, к обозначению которых могут быть применены клинические дефиниции, субъективно они не воспринимаются как болезненные и отвергаются личностью. В отличие от невротических симптомов психические расстройства, выявляемые в этой стадии, не имеют феномена «субъективной значимости» для рабочих. Психологическая защита проявляется рационализацией и перенесением: «темнота, поэтому и устаем», «потому и голова болит», «раздражительны? — все мы здесь такие» и т.д. Переход стадии доклинических расстройств в стадию функциональных психических нарушений (в среднем при стаже 10—16 лет) знаменует собой возникновение синдромально завершенных и имеющих клиническую специфичность психических нарушений пограничного спектра, ядром которых является депривационный синдром. Психические нарушения в этих случаях включают в себя различные варианты эмоционального напряжения, обманы восприятия, нарушения пространственного восприятия и характерологические развития. Эмоциональное напряжение, возникающее в условиях темноты, может быть представлено в виде тревоги, страха и фобий (Яхин К.К., 1979). Тревога, возникающая в условиях работы в темноте и при неактиничном освещении, не выходит за пределы регистра невротических форм реагирования. Окружающая темнота из потенциального носителя угрозы превращается в субъективно воспринимаемую опасность. Вся обстановка начинает таить в себе «что-то грозное». Проявляется предуготовленность к «сигналам опасности», которыми могут оказаться либо неожиданный шум, шорох, звук или, наоборот, прерывание обычного шума работающих машин. Все это вызывает усиление тревоги, сопровождается вегетативными проявлениями — сердцебиением, сухостью во рту, дрожью в руках и ногах. Несмотря на выраженность тревоги, обычно сохраняется критическое отношение к своим переживаниям, понимание необоснованности своих опасений. Работники, как правило, скрывают от окружающих свое состояние, пытаются отвлечься. С этой целью поют песни, разговаривают сами с собой. Тревога может усиливаться под влиянием неожиданных раздражителей или в одиночестве и ослабевать в присутствии людей. Страх является другим видом проявления эмоционального напряжения в темноте. Чаще всего он представлен в виде опасения конкретных ситуаций: «кто-то зашел», «кто-то стоит», «сейчас он подойдет и схватит меня». Эти работники часто оглядываются на дверь, ожидают «вошедших». Отсутствие ответа на оклик приводит к нарастанию страха. Контроль над этим чувством может теряться и тогда работники выходят из темного помещения на свет. Усилению страха способствуют и случайные раздражители, маловероятные в этой ситуации: неожиданный толчок в спину, внезапно заработавшая машина, посторонние предметы, оказавшиеся на рабочем месте и т.д. В подобных случаях страх внезапно усиливается до выраженных форм. Этому способствуют также и аффективные зрительные и слуховые галлюцинации, в которых отражается фабула страха. Состояние обычно ухудшается в ночную смену и при необходимости войти в редко посещаемые помещения. В отличие от тревоги страх является не только более динамичным, но и более «контагиозным». Резкий крик, неожиданный звук приводят к массовым уходам работников со своих рабочих мест. Только убеждение в необоснованности страха после проверки рабочего помещения восстанавливает трудоспособность. Страх в темноте, как и тревога, может быть выражением предрассудков и суеверий. В таких случаях его фабула отражает содержание предрассудка — «боюсь дьявола», «боюсь мертвецов» и т.п. В других случаях страх в темноте является приобретенным, носящим следы какого-то аффекта, который человек ранее пережил в темноте. Стойкие и длительно фиксированные фобические нарушения не являются характерными для лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения. Это вызвано тем, что лица с выраженными сенситивными и психастеническими чертами характера в рамках психопатий, как было отмечено выше, увольняются еще в период адаптации. Темнота нередко вызывает у работников склонность к фиксации внимания на собственных переживаниях и мыслях. Обидное слово, неприятный эпизод из жизни или просто плохое самочувствие — все это может явиться источником для дополнительных размышлений и воспоминаний, носящих навязчивый характер. Фобические нарушения иногда проявляются в виде возникновения ощущения пребывания в каком-то узком пространстве: «как будто в яме», «сижу в глубоком колодце», «как будто замурованный». Появляется это ощущение обычно на фоне подавленного настроения и особенно при работе в одиночестве. Возникшее чувство сопровождается беспокойством, напряженностью и вегетативными проявлениями — ощущением озноба, слабостью в руках и ногах, чувством нехватки воздуха. В других случаях фобические нарушения проявляются навязчивыми мыслями неприятного характера: «что я сделаю, если вдруг в темноте передо мной возникнет человек?», «что я сделаю, если кто-либо до меня дотронется?». Следует отметить, что оживлению навязчивых мыслей, воспоминаний и представлений способствуют услышанные сообщения о несчастных случаях, увиденные эпизоды похорон, «тяжелых фильмов» и т.д. Навязчивые явления иногда входят в структуру ипохондрических и депрессивно-ипохондрических переживаний. В этих случаях работающим в темноте образно представляется, будто бы они находятся в больнице, их постигает несчастье и т.д. Вторыми по значимости и придающими особую специфичность клинической картине депривационных расстройств являются разнообразные обманы восприятия. Возникновение их в необычных условиях (прерывистая зрительная депривация), кратковременность и нестойкость, отсутствие бредовой интерпретации не позволяют относить подобные обманы восприятия к продуктивной психотической симптоматике. Лица, у которых они появляются, относятся к обманам восприятия критически, оценивают как нечто чуждое своей личности. В первое время работники скрывают наличие у себя обманов восприятия, боясь, что над ними будут смеяться окружающие. Лишь после того, как выясняется, что аналогичные явления встречаются и у других, они рассказывают о своих переживаниях. Обманы восприятия проявляются чаще зрительными и слуховыми иллюзиями и галлюцинациями и ощущением «присутствия постороннего человека». С увеличением длительности срока работы в темноте к ним добавляются нарушения пространственной ориентации и восприятия даже вне производственных помещений (затруднение определения расстояния, особенно до движущихся предметов, что вызывает страх перейти улицу и т.п.). Динамика характерологических развитии у лиц, длительно работающих в темноте, позволила выделить следующие этапы их становления. I этап — этап простой характерологической аномальной реакции. Для него характерно раскрытие ведущего индивидуального радикала личности. Истерические, астенические, обсессивные, эксплозивные характерологические реакции становятся привычной формой ответа личности на сложные условия трудовой деятельности и конфликтные ситуации. К концу этого этапа характерологические реакции усложняются факультативными синдромами: истерические — невротической депрессией, обсессивные — тревогой, астенические — вегетативным симптомокомплексом, эксплозивные — эмоциональной неустойчивостью. II этап — этап полиморфизма характерологических аномальных реакций. Он отличается усложнением структуры характерологических реакций — сочетанием истерических и обсессивных, эксплозивных и астенических радикалов с облигатными общеневротическими синдромами — тревогой, депрессией, вегетативными расстройствами. III этап представлен в виде двух вариантов: а) энцефалопатический этап; б) этап психосоматического развития. В целом он характеризуется снижением компонента тревоги и депрессии, нивелированием характерологического радикала, который может выступать в большей степени, как привычный способ реагирования в психогенных ситуациях. В случаях преобладания энцефалопатического синдрома ведущим становится церебрастения, сочетающаяся с элементами гиподинамии — эксплозивность сменяется гипостенией с гиперстеническими вспышками. Представленные данные о развитии пограничных психических расстройств под влиянием темноты на производстве являются частным примером сложного этиологического и патогенетического влияния производственных факторов на психическое здоровье. Современный прогресс науки и техники много сделал для того, что избавить человека от их негативных воздействий на здоровье. Однако далеко не все отрицательно действующие факторы производства могут быть в настоящее время устранены. Понимание этого требует дальнейшего развития так называемой «промышленной» психиатрии, разработки и внедрения соответствующих мер профилактики и психогигиены.   Понятие о пограничных личностных расстройствах, принятое в американской психиатрии, значительно шире классического представления о психопатиях; оно включает, в частности, психопатоподобные варианты шизофрении. Во Франции психопатии длительное время обозначались термином «неуравновешенные» (les desogilibres). Понятием «психопатический характер» и «психопатия» с середины XVIII столетия пользовались многие выдающиеся отечественные психиатры — Ф.И. Герцог, И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков и др. Основные психопатологические синдромы, характерные для пограничных состояний, неоднократно описывались в различных изданиях. В наиболее полном виде они представлены в специальном глоссарии, опубликованном в 1988 г. в методических рекомендациях /44/. Издание ВОЗ. Русский перевод С.-П., 1994, 1995; адаптированный вариант для использования в Российской Федерации. — М., 1998. Социально-стрессовые расстройства (ССР) подробно описываются в соответствующем разделе настоящего руководства. В МКБ-10 ССР не выделяются, однако накапливается все больше данных, дающих основание для рассмотрения вопроса об их включении в классификационные схемы при психических заболеваниях. В эту группу включают нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее является в этих случаях психотравмирующим событием). В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него используется термин «диссоциативный». Он объединяет расстройства, описывавшиеся ранее в рамках истерии и включает как собственно диссоциированные, так и конверсионные расстройства. Распространенный в отечественной медицине термин «психосоматическое расстройство» в МКБ-10 не используется ввиду неоднозначности его определения на разных языках и при наличии неодинаковых психиатрических традиций. Кроме того, психологические («психические») факторы имеют важное и более широкое значение в происхождении и течении различных заболеваний, а не только включавшихся в число «психосоматических». В МКБ-10 для обозначения «объединения» физических или соматических проявлений с психическими расстройствами используется понятие «соматоформные расстройства». Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, включаемые в эту рубрику, отличаются устойчивостью и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим («моделей поведения»). В большинстве случаев эти расстройства онтогенетически сформированы, появляются в детстве или в подростковом возрасте и сохраняются в зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другим психическим расстройствам или заболеваниям мозга. Экстремальные состояния и другие психотравмирующие факторы способствуют декомпенсации (реакции) имеющихся расстройств зрелой личности. В нашей стране большинство относимых в эту рубрику расстройств традиционно рассматривается в рамках психопатий и патологических развитии личности. Ниже в обобщенном виде приводится клиническая характеристика лишь основных форм невротических расстройств. С другими многочисленными формами и вариантами невротических расстройств и расстройств зрелой личности (психопатий) и подобными им состояниями можно познакомиться в разделах «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)», «Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях» и др., а также в специальных изданиях. При описании неврастении используется более широкий подход к ее пониманию по сравнению с рубрикой F48.0 МКБ-10. Он соответствует традиционному пониманию неврастенических расстройств в нашей стране. Используется традиционная для специалистов нашей страны трактовка истерических расстройств. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется. Взамен его используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F44). В МКБ-10 психопатологические феномены, характерные для психастении, специально не выделяются. Они рассматриваются в разных разделах классификационной схемы, прежде всего в рубриках F4 и F6. Приводимые в настоящем издании клинические характеристики невротических расстройств основываются на традиционных для отечественных специалистов подходах к их обобщенному пониманию. В МКБ-10 навязчивые состояния рассматриваются главным образом в разделе F42 «Обсессивно-компульсивные расстройства». Близкие к этим варианты описаны сотрудником Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии А.Н. Мартюшовым (1990), обследовавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъявлявших жалобы на невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность. Он выделяет реакции адаптации с явлениями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные. В.И. Курпатов (1998) на основании собственных исследований считает, что из 100 обследованных с явлениями преневротического состояния неврозом заболевает 21 человек. [Это дает основание наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления рассматривать в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях. В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял три состояния человека — «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь». Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болезни: «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоровье, но и не болезнь», «хорошее состояние», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» /53- С.77/. З. Фрейд при оценке психологии масс в критические периоды специально выделяет подчеркнутую аффективность, внушаемость, легковерие, предпочтение слухов официальной информации, «заразительность» переживаний и убеждений (Фрейд З., переиздание. М., 1991) Особого внимания заслуживает анализ психического здоровья населения России после революционных событий 1917 года. Последовавшие вслед за сменой власти террор, передел собственности, попрание демократических свобод, голод, вторая мировая война с ее неисчислимыми жертвами — все это являлось объективной базой для развития ССР. Отсутствие официально зарегистрированного значительного роста числа больных неврозами и другими пограничными состояниями, вероятно, объясняется искренней верой, основанной на незнании многими людьми преступных, антидемократических действий тоталитарного режима, а также умелой идеологической обработкой масс, что создавало «социальную защиту» от невротизации. Кроме того, практиковалась соответствующая идеологическая «подгонка» официальной статистики под установку о том, что в социалистическом обществе не может быть большого числа больных неврозами. Наконец, такая ситуация объясняется также недостаточным вниманием к выявлению и лечению предболезненных нарушений. Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с ССР появляется определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, приобретающих «мимолетный», «спешащий» характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или додумывающиеся примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развивается чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное». При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки. Написано Б.В.Шостаковичем. Исследования проводились в Московской городской больнице № 24 и в многопрофильной больнице МСЧ № 1. Исследования проводились в Московской городской поликлинике № 20. Исследования выполнялись под руководством докт. мед. наук Т.А. Доброхотовой. Показателен в этом отношении опыт ашхабадского землетрясения 1948 г., когда практически вся сеть лечебно-профилактических учреждений была разрушена, а значительная часть врачебного и среднего медицинского персонала погибла. При спитакском землетрясении в 1988 г. медицинскую помощь также оказывали специалисты, прибывшие из других районов. На заседании Главной военной прокуратуры, посвященном социальной защите военнослужащих, состоявшемся в декабре 1996 г., отмечалось, что в Российской Армии 117 тыс. семей военнослужащих не имеют собственной жилплощади, около 70 % личного состава не обеспечены положенным вещевым имуществом, в 1996 г. в армию призваны 8 тыс. человек с дефицитом веса, только в Московском военном округе 800 новобранцев пришлось сразу же положить в госпиталь, 428 военнослужащих в течение года покончили с собой, в результате нарушения уставных отношений, рукоприкладства погибли 103 человека, совершено 89 умышленных убийств, более 28 тыс. получили травмы (газета «Московский комсомолец», 1997 г., 6 января). В 1949 г. на Семипалатинском полигоне была взорвана первая советская атомная, а в 1953 г. — первая водородная бомба. По данным специальной комиссии, во время наземных и воздушных испытаний было облучено более 10 тыс. человек. У многих тысяч людей, проживающих в прилегающих к полигону районах, доза облучения была несколько меньше. Наряду с повышенной радиоактивностью в Семипалатинске и других областях Казахстана (как, впрочем, и во многих других зонах экологических катастроф, образовавшихся благодаря непродуманной и преступной хозяйственной деятельности) отмечается значительное превышение в атмосфере допустимых норм концентрации вредных веществ (пыли — в 1,5 раза и т.д.); стоки животноводческих ферм и пестициды обнаружены в питьевой воде и пище. Эти «биогенные» экологические факторы, а также множество психогений и социальная неустроенность людей обусловили катастрофическую медицинскую ситуацию в районе Семипалатинского полигона, сопровождающуюся значительным ростом уровня смертности, рождения детей с умственной отсталостью и т.д. Аналогичные или близкие причины лежат в основе сложившейся ситуации в перечисленных и других районах экологического бедствия. Ряд авторов рассматривают эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса (Fried M., 1982) Исследование проводилось в рамках научно-исследовательских разработок, выполнявшихся под руководством Федерального научно-методического Центра пограничной психиатрии. В обследовании и оказании помощи пострадавшим принимали участие Ю.А. Александровский и Б.П. Щукин. Написано совместно с К.К. Яхиным.

Скачать